缬沙坦治疗伴高血压慢性肾小球肾炎108例

王永清

(重庆市巫溪县人民医院，重庆 404800)

慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿伴缓慢进展的肾功能减退为特点的一组肾小球疾病。在我国，慢性肾炎是引起终末期肾病的主要病因，慢性肾小球肾炎在其缓慢进展的过程中合并高血压是病情进一步加重的重要原因。因此，选用药物时，对降压和保护肾脏均要有所顾及。缬沙坦是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的代表药物，笔者采用不同剂量缬沙坦及联合用药用于治疗高血压合并慢性肾小球肾炎，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2012年1月至2013年6月在本院就诊的伴高血压和轻度肾功能不全的慢性肾小球肾炎患者108例，均符合慢性肾小球肾炎的标准[1]:长期持续性蛋白尿和(或)血尿;有较长期的高血压、轻度肾功能损害或(和)水肿;肾功能损害缓慢地、不停顿地进行，晚期发展至肾衰竭;双肾可对称地缩小;排除继发性慢性肾炎综合征，才可诊断为原发性。所有患者的收缩压均为140～180 mmHg，舒张压为 90～109 mmHg;血清肌酐(Scr)为 132～265 μmol/L;24 h尿蛋白定量小于3 g。均排除各种继发性肾脏疾病，如糖尿病肾病、狼疮性肾炎等;年龄在18岁以下或65岁以上者;合并重症感染或严重的皮肤、心血管、肝、脑、造血系统、消化系统和内分泌系统者;曾服用皮质激素、细胞毒药物而停药不满4周或正在服药者;准备妊娠或妊娠或哺乳期妇女;中断治疗，无法判断疗效或资料不全者。随机分为A，B，C组，各36例。3组患者的年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

3组患者均先经2周安慰剂期观察。A组(常规剂量组)给予缬沙坦胶囊(丽珠集团丽珠制药厂，批号为110108，规格为每粒80 mg)160 mg/d;B组(小剂量联合用药组)给予马来酸依那普利片(河南灵广制药有限公司，批号为110501，规格为每片10 mg)10 mg/d+缬沙坦80 mg/d;C组(高剂量组)给予缬沙坦320 mg/d。用药持续时间均为24周。在治疗前、治疗结束时分别监测血压、24 h尿蛋白定量、Scr、肌酐清除率、尿红细胞及患者症状、体征变化，记录不良反应。

1．3 疗效评定标准

根据国家卫生部1993年制订的标准[2]。完全缓解:水肿、肾实质性高血压等症状与体征完全消失，蛋白尿持续阴性，尿红细胞持续阴性，尿蛋白定量低于0．2 g/24 h，Scr较基础值有所下降;基本缓解:症状与体征基本消失，蛋白尿持续减少超过50%，尿红细胞正常，Scr较基础值无变化或升高低于50%;有效:症状和体征明显好转，蛋白尿减少超过25%，尿红细胞减少超过25%，Scr较基础值升高低于100%;无效:临床表现与实验室检查无改善。

1．4 统计学处理

采用SPSS 17．0统计软件，组内治疗前后和组间比较均采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1和表2。

表1 3组患者各监测指标比较(n=36，)

表1 3组患者各监测指标比较(n=36，)

注:与本组治疗前比较，◇P＜0．05;与 A 组比较，△P＜0．05;与 B组比较，＊P ＜0．05。下表同。

组别 时间A组 治疗前治疗后B组 治疗前治疗后C组 治疗前治疗后收缩压(mmHg)147±15 125±17◇146±13 120±12◇148±13 113±12◇△＊舒张压(mmHg)89±14 82±10◇90±12 84±13◇90±13 79 ±15◇△24 h尿蛋白定量(g)2．9 ±0．8 1．8 ±1．6◇2．7 ±1．4 0．9 ±0．8◇△2．7 ±1．2 1．1 ±1．0◇△血清肌酐(μmol/L)143±59 181±58◇142±61 143±59△142±66 121 ±35◇△＊肌酐清除率(mL/min)68±30 60±31◇68±29 67±26△67±31 76 ±28◇△＊

表2 3组患者疗效比较[例(%)，n=36]

3 讨论

肾素－血管紧张素系统在调节血压、水和电解质平衡及心血管疾病和肾脏疾病的病原学及病理生理学方面都起着重要作用，其最终活性产物血管紧张素Ⅱ是目前已知最强的缩血管活性物质。人体的血管平滑机、肾上腺皮质球状带细胞及脑的一些部位、心脏和肾脏器官的细胞上存在有血管紧张素受体。血管紧张素Ⅱ与血管紧张素受体结合，引起相应的生理效应，如作用于血管平滑肌，可使全身微动脉收缩，动脉血压升高;如作用于肾脏，可优先收缩肾小球出球小动脉引起肾小球内高滤过损伤;另一方面血管紧张素Ⅱ在引起肾局部血流变化的同时，可减少肾脏细胞外基质降解，促进了肾病的进展[3]。

缬沙坦是一种血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂，可选择性地作用于AngⅡ受体亚型，阻断AngⅡ与AT1受体的结合(其特异性拮抗AT1受体的作用是拮抗AT2受体的20 000倍)，从而抑制血管收缩和促进肾小管重吸收水和钠以及促进细胞增殖[4]，从而达到保护肾脏的作用。依那普利是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，通过阻滞ACE途径阻断血管紧张素Ⅱ的合成，达到降压的作用，同时因ACEI也抑制激肽酶Ⅱ、激活激肽和(或)一氧化氮系统，实现对肾脏的保护。

本试验结果表明，无论是何种剂量的缬沙坦均有降压和减少蛋白尿的作用。3组对比可知，小剂量缬沙坦与依那普利联合用药在合并高血压的慢性肾小球肾炎的治疗中有着相对明显的优势。这可能是因为依那普利不能抑制非ACE途径和非肾素途径形成的AngⅡ。因此，ACEI不能完全抑制RAS。而缬沙坦拮抗AngⅡ与AT1结合，必然导致AngⅡ蓄积，过多的AngⅡ与缬沙坦竞争作用于AT1而发挥部分作用。因此，依那普利对RAS阻断也不彻底。从而单独应用ACEI或ARB都不能完全阻断AngⅡ的效应。联合用药可优势互补，弥补各自单用的不足[5]。

高血压和蛋白尿呈正相关[6]。本试验结果显示，单用缬沙坦时，在剂量使用上，高剂量的给药方式降压效果和降蛋白尿均比常规剂量给药效果好，与文献相符。有临床试验显示，在《中国药典》规定的剂量范围内，ARB的剂量越大，其降尿蛋白作用越显著[7]。而在不良反应发生率上，本研究结果显示，两者无差异，与已有文献报道结果相符[8]。

在本研究中发现，应用常规剂量的缬沙坦时，血清肌酐清除率不升反降。有文献表明，缬沙坦对肾病患者血清肌酐有双重影响，在早期可升高血清肌酐，而随着治疗时间的延长，血清肌酐会缓慢下降[9]。

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