腹腔镜下ISR在超低位直肠癌保肛手术中的临床应用研究

2014-11-06裘永波应晓江

中国现代医生 2014年27期

裘永波　应晓江

[摘要] 目的探讨腹腔镜下的肛门括约肌间切除术（ISR）应用于临床超低位的直肠癌保肛手术（SSO）治疗方面的优点。方法 70例直肠癌患者按照手术的方式随机平分为两组，一组接受腹腔镜下的ISR超低位SSO（称腹腔镜组），另外一组实行开腹的ISR超低位SSO（对照组），比较两组临床治疗效果。结果腹腔镜组手术平均用时、术中出血量和住院时间均明显低于对照组（P<0.05），其主要术后的并发症为结肠膜脱出和肛周湿疹，而两组患者的术后排便情况以及肛压测定结果差异不显著（P>0.05）。结论腹腔镜下ISR超低位直肠癌SSO创口小，安全可行，对于直肠癌患者的短期治疗疗效较好，值得应用。

[关键词] 腹腔镜；ISR

[中图分类号] R735.3+6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0107-04

[Abstract] Objective To study the various aspects of the outstanding advantages that intersphinctefic resection， anal sphincter resection （ISR） was applied to the clinical ultra-low position rectal cancer anal surgery（SSO） treatment. Methods From 70 patients with rectal cancer in our hospital were divided into two groups at random in accordance with the operation mode and the average. Patients in one group were treated by laparoscopic ISR ultra-low a SSO （called a mirror abdominal group）， and patients in another group were treated by opening the IRS ultra-low a SSO （control group）， compared the clinical outcomes. Results From the point of the analysis of the clinical operation， all patients with abdominal lens group line TME （total mesorectum excision）， no open treatment conditions， the average operation time and intraoperative blood loss were significantly and hospital stayed lower than control group in patients （P < 0.05）， the main postoperative complications for colon membrane prolapse and crissum eczema （not severity complication）， and two groups of patients with postoperative bowel and anal pressure determination results had no significant difference（P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic IRS ultra-low rectal cancer SSO wound was small， safe and feasible， for the short-term treatment of patients with rectal cancer curative effect was good and being worthy of application.

[Key words] Laparoscopic； ISR； Clinical application

直肠癌（rectal cancer）是临床上常见的恶性肿瘤之一，近年来随着我国人口老龄化社会趋势日益严峻，直肠癌的发病率呈现逐年上升的趋势，严重威胁我国人民群众的身体健康，因此对于其治疗一直是临床研究的热点问题。目前，直肠癌的有效治疗方法比较少，近年来随着腹腔镜的不断推广应用，腹腔镜下手术目前已经在各大医院开展，但是国内关于腹腔镜下ISR在超低位直肠癌保肛手术中的临床应用的研究较少[1]，并且各种研究观点也不尽相同，因此本文详细且全面客观地对腹腔镜下的ISR术进行可行性、安全性、疗效性等评估，以期为临床选择合适的手术方式治疗直肠癌提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月～2014年1月间我院收治的70例直肠癌患者为研究对象，均经过检查后由专家会诊，并参照文中的纳入标准选取。将此70例直肠癌的患者随机分为腹腔镜组和对照组各35例，两组的患者在选取的标准、病情、男女比率、年龄程度、瘤体情况等一般资料方面比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性，为本文的对比研究提供了可靠客观的资料。

1.2 方法

1.2.1纳入标准两组中的全部患者符合以下的条件：①患者经X线等精密检查确定为直肠癌Ⅰ～Ⅲ期患者；②患者瘤肛距应小于4 cm；③在手术前行MRI检测，确定其肿瘤瘤体尚未刺透肠壁肌肉组织层；④手术中取样活检，检查发现样品的远切端和周切端测试呈阴性；⑤在手术前的肛压测试的结果显示括约肌功能正常，能够完成提肛动作；⑥瘤体无转移发生；⑦所有患者进行术前基础知识的培训和指导，且患者在掌握了以上的情况之后自愿选择IRS术，且接受分组治疗；⑧排除肿瘤已经侵入影响括约肌相关功能或本身括约肌功能有障碍的患者。endprint

1.2.2手术治疗方法腹腔镜组患者均接受腹腔镜下的ISR超低位SSO进行治疗，对照组患者均实行开腹ISR超低位SSO进行治疗，具体手术操作要点如下。

①腹腔镜操作掌握要点：实施全麻两组患者，保证提供12～14mm Hg的气腹压力范围，在患者的脐腹开4个操作观察微孔，位置为两个麦式点和锁骨中线。腹腔镜的观察来说要注意实时监控和缓慢细致的操作，同时应严格遵守TME原则并保证无肿瘤残留清除。入路从中央进行，并小心剪断肠系膜下根部的动脉，静脉则在胰腺下侧切断和分离，沿着直肠后侧空间的Waldeyer筋膜和前侧空间的Nonvillier筋膜将直肠充分地断离开来，同时一定注意不能破坏肠系膜以保持其完整功能和形态，也要保证患者盆腔部位的神经不被切断而保留其功能和患者的两侧输尿管路。分离结果为直肠肌呈U型水平，或理解为肛门与括约肌上侧已经平脐为止。在整个过程中，入路的选择、操作孔的置入、各部分组织和器官的功能的保持十分重要，中央入路，便于下面对肠系膜组织的断离和游离，也有助于最大程度保留重要组织功能；正确置入微孔，便于腹腔镜的观察和增强安全性的保障；最重要的莫过于括约肌、盆腔神经等功能的保持，这要求实施手术的医师具有极强的专业性、丰富的经验和正确判断力，更需要细心和耐心以及互相配合，腹腔镜的观察好于开腹优势即为此。②开腹术：即为常规的开腹术处理，切口面积较大，且对医师的要求更高，不便于保留括约肌功能，失血量较大，组织剥离的风险性也更高，缝合处理也更加复杂；③会阴部的处理方式：此处理也为保留括约肌功能重要步骤，根据报道，向上行括约肌的分离术时，助手应使抓钳位于提肛肌和直肠肌的交叉处，这样能在确保保留括约肌和提肛肌的正常功能前提下更精确完全地切除直肠的病变部位，最后将乙状结肠拉出（拉括约肌环），将其与肛管缝合结束。

1.2.3效果评价通过比较组间患者手术的出血量、手术耗时、住院时间等统计数据来评价腹腔镜辅助ISR术的疗效，手术过程中的出血量越少、手术耗时和康复住院时间越短，则疗效越好；通过比较两组患者的并发症发生情况能确定其安全性，并发症越少，情况越轻，则越具有安全性；而通过对手术前后肛压数据、术后12个月组间肛压数据及术后患者不同时间的排便状况数据的比较，能够判断腹腔镜辅助ISR术应用于直肠癌保肛手术是否可行，若其数据与传统的开腹术相比并无明显的差别，证明可行性很高。

1.3 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件包建立数据库，计量资料用t检验或方差分析，计数资料采用四个表卡方检验和行×列χ2检验， P<0.05 为差异有统计学意义。

2.2 可行性评价

①两组患者术后不同时间的排便情况见表3，表3中，两组患者在术后1个月、3个月、6个月和12个月期间的排便的频次、排便感受及Williams评分等方面经统计和比较并无显著差异（P>0.05）。②两组患者肛压数据情况见表4，表4中，腹腔镜组和对照组患者手术后的APR（肛管静息压）、MTV（最大直肠耐受体积）和MSP（最大肛门收缩压）均比术前降低显著（P<0.05），而在术后12个月，MSP基本回复至术前正常值范围内（P>0.05）；同时，在术后12个月，两组患者的APR、MTV和MSP水平比较并不存在显著差异（P>0.05）。总结起来，与开腹术比，腹腔镜辅助ISR应用在直肠癌保肛治疗过程中也能够保留括约肌正常功能，同样具有很高的可行性。

2.3 安全性评价

统计并发症数据，发现腹腔镜组中发生了10例肛周感染和1例结肠膜脱出的并发症情况，而对照组中除了13例肛周感染和3例结肠膜脱出外，术后还有2例吻合口狭窄发生，通过所占比率来看无论从症状的严重程度或所占比率来讲，腹腔镜组的安全性都好于对照组，可见腹腔镜辅助ISR的安全性方面也具有良好保证。

3讨论

直肠癌是一种比较常见的癌症，其降低患者的生存质量和缩短患者的寿命，发病率和病死率都很高，且有低龄化的趋势，引起医学界的广泛关注。然而由于其出现较早，且为常见肿瘤之一，长期以来针对其治疗方法进行了较多的临床研究和总结，迄今为止，治疗重要的思路是在延长患者的生存期基础之上，通过SSO保留括约肌的相应功能，从而尽可能改善患者排便失禁情况，达到提高生活自理能力的目的[2]。

ISR由于能够最大限度地使括约肌及其功能保留而被认为是对瘤肛距小于4cm的处于低位的直肠癌患者的最佳手术方式之一。疗效好，改善自理情况显著和安全性强为其主要的临床优势并广为采用。而传统的手术在开腹的情况下进行，其切口暴露面积大，增加感染风险，而其手术过程耗时较长，出血量较多，安全性较差，患者痛感剧烈且恢复缓慢，严重并发症和后遗症时常发生。随着内窥镜技术的发展，腹腔镜技术以其微创、出血量小、方便安全、实时监控、诊治合一等优势崭露头角，报道提示其能降低患者痛感、缩短手术时间、术后住院及恢复的时间，具有开腹术不可比拟的优势[3-5]。文中主要从疗效、可行性及安全性三方面对腹腔镜应用于直肠癌SSO术的情况进行比较研究和综合评价。结果显示，在疗效方面，腹腔镜组患者手术平均用时和术中患者出血量均明显低于对照组（P<0.05），且其住院时间更短（P<0.05），因此疗效更好；在可行性方面，两组患者术后1个月、3个月、6个月和12个月期间的排便频次、排便感受以及Williams评分等方面经统计和比较并无显著差异（P>0.05），两组患者手术后的APR、MTV和MSP均比术前降低（P<0.05），而在术后12个月，MSP基本回复至术前正常值范围内（P>0.05）；同时，在术后12个月，两组患者的APR、MTV和MSP水平比较并不存在显著差异（P>0.05）。说明腹腔镜辅助ISR应用在直肠癌保肛治疗过程中也能够保留括约肌正常功能，同样具有很高的可行性；安全性方面，数据揭示无论从合并症的严重程度或所占比率，腹腔镜组的安全性都好于对照组，可见腹腔镜辅助ISR的安全性方面也具有良好保证。深入分析原因，由于腹腔镜秉承了内窥镜技术一贯的孔状微小创口、便于实时监控和降低失误概率、便于患者切口修复和诊治结合等优势，其中微创能够置入面积小、近术处的探测孔，这在很大程度上减小了感染的风险和损伤器官的机率，临床表现为患者出血量少和疼痛程度小；而其独特的光源也营造了清晰全面的视野，这样在充分观察的同时能够减小误操作的机率，也能使入路、剥离分离等操作更加准确地进行，而对于切除患处肿瘤来说，这种技术显然更显其优势，手术过程中能使入路选择更加精确，使剥离过程更加清晰便于观察和纠错，而对于需要特殊保护的神经、肌肉组织而言，自然效果更佳。而对于此手术而言，其核心正是功能的保留，传统的开腹方法虽然拥有较好的视野，但其无形当中大大增加了误操作、误剥离或无意识损伤组织神经和肌肉的可能性，因此其安全性难以保障，并发症也会更多地出现，文中的数据也更能印证这一点。而对于可行性而言，相比于开腹术，其应用的时间虽不长，也为一种新型技术，然而其在各个领域如息肉切除、各类肿瘤切除、子宫肌瘤切除等临床诊治中应用的范围十分广泛[6-8]，更有数据支持，因此其具有良好的实施基础和条件，且其容易购买便于培训、操作和施用，更有肠镜、胃镜等相关性极高的应用经验，这些因素都决定了其良好的应用性和在技术上的可行性。而对于治疗效果而言，腹腔镜的优势也决定了其切除肿瘤的完整性和彻底性，而这种切除技术能保证控制肿瘤的复发，具有一定的根治效果和作用优势。另外需要注意的是，腹腔镜辅助ISR能缩短患者的治疗恢复的时间，这一点对于直肠癌患者至关重要，为其争取了更多的放化疗治疗时间[9-12]，也能显著提高联合治疗的效果。肛门功能的保持是此项手术最关键的因素之一，而在手术中如何避免损害神经、肌肉等结构单元不仅仅由技术本身决定，在此特别要注意主治医师的专业技术和职业素养的提升，同时也要注重团队的协作与配合，包括麻醉师、护士、助手和主治医师间的互动，同时能够正确操作腹腔镜，加强术后的护理和监控。endprint

综上，腹腔镜下ISR超低位直肠癌SSO创口小，安全可行[13-15]，对于直肠癌患者的短期治疗疗效较好，值得应用。

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（收稿日期：2014-06-12）endprint