脱氧核苷酸联合负压引流技术治疗胫腓骨开放性骨折的临床有效性与安全性研究

上海复旦大学附属金山医院（201508）李旭升

上海西郊骨科医院（200050）何云康

上海德济医院（200331）何韵玲 赵守康

胫腓骨开放性骨折是临床常见的一种急性损伤，骨折常合并比较严重的软组织损伤，处理不当，可能导致皮肤坏死、骨外露、感染甚至骨髓炎等并发症[1]。VSD又称创面减压血供增强仪，广泛应用于难治性伤口的治疗，包括急慢性，感染性伤口，是一种高效全方位引流[2]。VSD使创面得到有效的覆盖和保护，起到良好的渗透和抑菌作用，减少机体组织对毒性产物的重吸收，降低再污染的危险[3]。但VSD并不直接促进肉芽组织生长，因此对较深的创腔VSD疗效明显有限，而脱氧核苷酸作为细胞增殖分裂的底物，具有多种生理功能，如促进肉芽生长，增强创面营养，激活免疫功能等作用[4]。但临床上尚未发现脱氧核苷酸治疗开放性骨折的临床研究，因此我们开展这项临床试验试图探索脱氧核苷酸联合VSD对胫腓骨开放性骨折患者的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：年龄3～75岁，男女不限；胫腓骨开放性骨折经X线检查确诊；Gustilo分类为II型或III型。排除标准：凝血功能障碍或出血倾向；具VSD禁忌症（溃疡或活动性出血）；患者合并有高血压、PAD或糖尿病等外周血管疾病。共入选72例，男性51例，女性21例, 均年龄58.9±10.3，骨折部位分布胫骨上1/3段24例，中1/3段22例，下1/3段15例，多段骨折11例。单一的胫腓骨骨折61例，合并其他复合伤11例。损伤程度根据Gustilo分类II度42例，III度30例。皮肤缺损38例，撕脱伤21例，脱套伤13例，肌腱外露21例，骨外露64例。缺损面积平均为39.2±12.7cm2。两组伴随感染17例，手术时间伤后平均21.6±5.8h。两组年龄、性别、骨折损伤类型，损伤等均无明显的统计学差异（P<0.05）。

1.2 治疗方法[5]高能量损伤患者应首先稳定生命体征,急诊给予止血,输血输液等抗休克治疗,首先处理危及生命的颅脑及脏器损伤,待生命体征平稳,能耐受手术时再进行手术。

①合并血管损伤,一期彻底清创,清除异物及失活组织,去除污染严重的游离小骨块,尽量保护骨折部位的血供，重点探查胫前、胫后血管，以及胫神经和腓神经损伤情况，有损伤的给予修复，需行组织瓣游离修复者标记与组织瓣吻接的血管。

②合并大面积皮肤软组织撕脱伤、脱套伤或伤口污染严重的患者一期彻底清除创面的坏死组织和异物，消灭死腔，彻底止血。 修剪脱套皮肤的皮下脂肪组织，保留真皮下血管网，制成中厚皮片，筛网样置孔后返植，按创面大小和形状串并联封闭负压护创材料。采用裘华德的系膜法，封闭创面，根据术前细菌培养结果及药敏试验选用敏感抗生素，必要时可创面内置管冲洗。

治疗组36例，根据创腔大小，分别在清创术、手术中时给予脱氧核苷酸1～5支冲洗创腔，术后采用VSD治疗及皮瓣转移，同时采用DNA200mg/d，溶于100ml0.9%NS，同时联合AA及脂肪乳静脉滴注，术连续治疗30d。对照组36例给予生理盐水处理及AA及脂肪乳滴注。两组同时给予抗感染、消肿、抗静脉血栓、营养支持治疗治疗。

1.3 评价终点[6]随访24周，评价指标包含：①创面愈合情况：创面完全愈合时间，皮片成活面积，即成活面积/总移植面积；骨折愈合时间：以X线检测显示为骨折愈合为标准。②创面并发症：中重度感染（中重度感染的标准为：创周及创面底部可见黄、绿色浓性分泌物）、延迟愈合发生率（创面超过30d不愈合或骨折超过80d不愈合）；术后7d水肿、疼痛评分评分（评分标准：1分不明显，2分轻度，3分中度，4分重度）。③不良反应：记录治疗过程可能与rh-aFGF有关的不良反应。

1.4 统计学处理 采用SAS8.0医学统计软件包进行处理，计数资料采用百分比表示，计量资料采用χ±SD表示。基线采用方差分析，方差齐性采用χ2检验或t检验。方差不齐则采用非参数检验方法。采用双侧检验方法，以P<0.05为具有统计学差异。

2 研究结果

2.1 创面愈合指标 治疗组创面完全愈合时间，骨折愈合时间（d），皮片成活面积（%）分别为27.2±13.1，55.4±17.4，99.2±1.2%。对照组分别为34.7±12.3，62.2±18.7，92.6±3.6%。两组比较具有统计学差异（P<0.05）。见附表1。

附表1 两组临床疗效比较（%）

2.2 创面并发症 治疗组水肿评分、疼痛评分、中重度感染，延迟愈合发生率分别为2.2±0.4、2.1±0.4，5.6%、2.8%。对照组分别为3.8±0.4，3.7±0.2，30.6%，19.4%。两组比较具有统计学差异（P<0.05）。见附表2。

附表2 两创面并发症发生情况比较

2.3 不良反应 两组治疗过程中均未明显发生不良反应。采用rh-aFGF治疗组7例发生轻度，均为轻度，均无需处理，其余肝、肾、心功能治疗前后无明显改变，对照组0例发生发热。

3 讨论

临床上，胫腓骨开放性骨折的治疗原则是尽早彻底清创，闭合伤口，防止感染，良好复位和固定，固定时尽可能减少对骨折端血循环的破坏[7]。目前处理方式往往是外固定手术，术后负压引流、引流后给予皮瓣转移修复皮肤缺损。使用外固定架治疗严重的胫腓骨开放性骨折具有以下优点[8]：

①不需要剥离骨膜，对软组织损伤和干扰较小，符合微创原理，有利于骨折愈合；②螺钉固定于正常软组织覆盖的骨干端，减少了开放性骨折内固定异物感染机会；③骨折端固定牢固，操作简便，易于伤口的处理，其稳定性可以通过使用的方法不同进行调节，是治疗Ⅱ型小腿开放性骨折的首选方法。

高能量创伤易导致皮肤软组织脱套，缺损，伤口污染严重。封闭负压引流技术具有充分引流，控制感染，促进肉芽组织生长，改善创面条件，缩短治疗周期，减少医务人员劳动量等优点[9][10][11]。但VSD的应用依然不能直接促进肉芽组织的生长，改善创面的营养状态。因此，促进肉芽生长，改善创面营养状态，预防创面的感染尤其重要。脱氧核苷酸钠注射液组成成分为脱氧核糖胞嘧啶核苷酸(CMP)、脱氧核糖腺嘌呤核苷酸(AMP)、脱氧核糖胸腺嘧啶核苷酸(TMP)、脱氧核糖鸟嘌呤核苷酸(GMP)，是具有遗传特性的化学物质,与蛋白相结合成核蛋白,为生物体的基本物质。研究证实，具有三个方面的药理作用：

①激活人体免疫功能，刺激外周淋巴细胞增值，促进IL-2及内源性IFN合成释放，同时刺激吞噬细胞、NK细胞的杀伤活性，因此可增加微生物清除。②促进DNA复制，RNA转录，促进氨基酸合成蛋白质，因此有可能提高白蛋白、总蛋白水平。③脱氧核苷酸具有刺激受损组织细胞DNA合成，促进细胞新生，可为创伤组织提供细胞增殖的原料，加快创伤组织的愈合。本研究结果显示，治疗组创面完全愈合时间，骨折愈合时间（d），皮片成活面积（%）分别为27.2±13.1，55.4±17.4，99.2±1.2%。对照组分别为34.7±12.3，62.2±18.7，92.6±3.6%。两组比较具有统计学差异（P<0.05）。可能与rh-aFGF促进骨细胞生长增殖、促进真皮、肌肉、表皮细胞生长有关。

另外治疗组水肿评分、疼痛评分、中重度感染，延迟愈合发生率分别为2.2±0.4，2.1±0.4，5.6%，2.8%。对照组分别为3.8±0.4，3.7±0.2，30.6%，19.4%。两组比较具有统计学差异（P<0.05）。可能与rh-aFGF增强创面营养状态，促进创面蛋白质等大分子的合成，激活局部免疫有关。治疗过程中脱氧核苷酸主要的不良反应仅为轻度发热。因而应用过程较为安全。因此，医学临床上，脱氧核苷酸在开放性骨折患者的应用价值主要包括：

①促进创伤组织细胞的增殖新生，加速创面的愈合及骨折的愈合。②脱氧核苷酸改善创面营养，激活局部免疫功能，预防中重度感染的发生。因此脱氧核苷酸与负压引流联合治疗可能是胫腓骨开放性骨折术较为有效的治疗方案。