骨科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药的干预效果研究

北京市顺义区医院（101300）张婉

2009年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发[2009]38号[1]（简称“38号文”）的出台对Ⅰ类切口手术预防用药种类有了明确规定。2012年北京市卫生局为了加大抗菌药物整改力度又印发了《2012年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[2]的通知（简称《整治方案》）。我院从2012年1月起借抗菌药物专项整治的契机，采取一系列的措施强力整顿Ⅰ类切口围手术期抗菌药物应用，具体过程是一季度为科室内自查，二季度为医务科组织抽查并大会通报，三、四季度实现检查结果与奖金挂钩。因骨科手术预防用药问题较突出，故选则其观察干预措施的有效性。

附表1 Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的合理性评价标准

附表2 干预前后抗菌药物使用品种和使用率

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2011年第四季度和2012年第四季度骨科出院患者病例，每季度各抽取30份内固定物取出术的病例和30份闭合性骨折有植入物的手术的病例，共120份。手术全部为Ⅰ类切口。患者年龄20～80岁，平均年龄为49.47±14.14岁。患者术前均未出现发热、白细胞增高等感染指征，抗菌药物全部为预防用药。术后也未发生感染，全部治愈出院。

1.2 方法

1.2.1 随机抽样 通过医院信息系统将每季度内固定物取出术和闭合性骨折有植入物的手术的患者病历号全部抽出后再等间隔抽取。例如2011年4季度共有146例闭合性骨折有植入物的手术病例，抽取30例，146/30=4.87（取整数5）即间隔为5份病例中抽1份。

1.2.2 填写统计表 统计内容包括病历号、患者基本信息、诊断、实验室检查、手术情况、预防用药品种和用法用量、预防用药疗程、费用及合理性评价。将120例患者的病例信息逐项如实填写后汇总分析。

1.3 评价标准 根据《38号文》及《整治方案》中的要求评价Ⅰ类切口手术抗菌药物预防应用情况。判断用药是否合理的标准见附表1[3]。

1.4 统计学方法 使用Excel表格录入数据，采用SPSS12.0统计分析，计量资料采用表示，用药疗程及金额采用t检验，将干预前后数据进行对比；高危因素情况及不合理用药情况为计数资料采用χ2检验。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 抽样病例高危因素情况 2011年四季度骨科抽样病例患者年龄＞70岁或年龄≤70岁有糖尿病有4例（其中2例为内固定取出术患者），2012年四季度骨科抽样病例患者年龄＞70岁或年龄≤70岁有糖尿病有5例（其中3例为内固定取出物的患者），两者之间无统计学差异（P＞0.05）具有可比性。

2.2 抗菌药物使用情况及预防用药比例2011年4季度与2012年4季度骨科内固定物取出术和闭合性骨折内固定物植入术抗菌药物使用品种和使用率有很大变化，具体见附表2。

2.3 术前给药时间、用药疗程及费用 120例手术首次预防用药时间全部为术前0.5～2h。术后抗菌药物使用时间干预前平均为3.22d，平均用药金额826.42元，干预后平均为1.81d，平均用药金额239.39元。具体情况见附表3。

2.4 不合理用药情况 干预后预防使用抗菌药物不合理情况较干预前有明显好转，差别有统计学意义（P＜0.01），见附表4。

附表3 干预前后预防用药疗程及金额的变化

附表4 干预前后不合理用药情况的变化

3 讨论

3.1 预防用药的比例有所降低 《整治方案》中要求I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%，骨科内固定取出等Ⅶ类手术不必使用抗菌药物。针对内固定物取出术，我院2011年4季度的预防用药比例为70%，实际上仅2例（6.67%）存在高危因素需要使用抗菌药物；干预措施实施后2012年4季度下降为10%，因有3例患者存在高危因素而预防应用抗菌药物。闭合性骨折有植入物的手术，因恐有异物植入造成感染，干预前后没有变化，100%预防性应用抗菌药物。

3.2 预防用药的选择趋于合理 外科医生预防用药大部分凭经验用药，起点高，价格昂贵。我院骨科干预前I类切口手术的预防用药主要集中在哌拉西林钠舒巴坦钠占29.41%、夫西地酸占21.57%、磺苄西林钠占19.61%。实际上这三种药都不适合做骨科的预防用药。骨科手术切口感染以革兰氏阳性球菌为主，革兰氏阴性杆菌比例小。而哌拉西林钠舒巴坦钠的抗菌谱主要为革兰氏阴性杆菌，不适合做骨科的预防用药。哌拉西林钠舒巴坦钠属于青霉素类药物，过敏反应比头孢类药物更严重。骨科曾有1例用哌拉西林钠舒巴坦钠预防切口感染的患者，青霉素皮试阴性，术后当天因麻醉状态并未观察到过敏反应，术后第二天输注过程中出现寒颤、呼吸困难，立即停药抗过敏治疗后好转。而磺苄西林钠也属于青霉素类，也有可能出现较严重的过敏反应，所以也不适合作为预防用药。夫西地酸属于窄谱抗菌素，对革兰氏阴性杆菌没有抗菌作用，且不良反应严重，不适合作为预防用药。实施干预后，2012年4季度，骨科不再预防性使用以上三类药物。

3.3 首次预防用药时间比较规范 这与医务科制定的准确统计I类手术切口预防使用抗生素时效的措施有必然的联系。我院首台手术严格执行8：30开始实施切皮或有创性操作的制度。若Ⅰ类切口手术需预防用药则护士于6：40～7：00am间开始给予抗生素。对于接台实施的I类手术，护士在接到手术室指令时即可开始给予抗生素，0.5～2h后开始切皮操作。这一制度的执行弥补了我院信息化的不足。未来的方向是应用电子扫描系统，护士在配液前需扫描药品条码，以确认药品和患者相符。电脑自动记录扫描时间，以此推断术前给药时间，这样更加客观合理。

3.4 术后用药疗程及金额明显缩短 按照《整治方案》的要求Ⅰ类切口手术预防用药时间≤24h。干预前骨科预防用药疗程平均为3.22d，干预后平均为1.81d，疗程有明显缩短，但仍未达到《整治方案》中的要求，仍有继续干预的必要。用药金额明显减少，大大减轻了患者的负担。未来随着预防用药疗程的进一步缩短，用药金额会有进一步降低。

综上，实施干预后，我院骨科Ⅰ类切口手术预防用药明显规范。但仍有不足尚待进一步改善。此外，手术室的硬件条件、术前准备工作、手术技术等方面也需进一步改善与提高，为预防手术切口感染打好基础。