急诊室脓毒症患者血浆B型钠尿肽水平与左心室射血分数的相关性研究

2014-11-05北京市怀柔区第一医院101400杨晓军陈云霞

首都食品与医药 2014年12期

北京市怀柔区第一医院（101400）杨晓军陈云霞

脓毒症是急诊科常见疾病，严重脓毒症和脓毒症休克则是需要及时积极救治的危重症。以往的研究证实大约50%的严重脓毒症和脓毒症休克患者合并心功能障碍[1][2]，并且是导致病死率增加的重要原因。有研究证实存活的脓毒症休克患者心功能障碍为可逆性[3][4]。因此若能够对脓毒症患者早期进行心功能评价并且进行及时干预，将改善疾病预后。

1 材料和方法

1.1 研究对象本研究为前瞻性，连续选择2011年12月～2012年9月在本院急诊室救治的符合脓毒症诊断的患者327例，所有入选者均符合2001年华盛顿国际脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断标准[5]，排除既往有慢性心功能不全118例、慢性肾功能衰竭27例、未能在2小时内检测B型钠尿肽（BNP）和心脏超声检查的患者15例，最终入选167例。入选患者的平均年龄为69±13岁，其中男性占60.5%（101例）。

1.2 检测方法所有病例于入选时抽取肘静脉血2ml，加入到含依地酸钠（EDTA）试管中，即刻予以床旁快速测定BNP。检测设备为Triage BNP检测仪（Triage BNP，Biosite公司，美国），整个检测时间约为15min。Triage BNP检测仪的测定范围是5～5000pg/ml，小于5pg/ml的数值显示并记录为5pg/ml，大于5000pg/ml的数值显示并记录为5000pg/ml。床旁超声使用西门子CYPRESS彩超仪，由专业超声医师检测。以LVEF＜40%作为左心室收缩功能不全（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）的确诊标准。

1.3 统计方法所有数据使用SPSS13.0软件处理，血浆BNP水平和LVEF均为非正态数据，两者的相关性采用Spearman等级相关方法检验。使用受试者工作特征曲线（ROC）检验BNP作为筛查实验的准确性并确定界值。以P＜0.05作为有统计学差异的标准。

2 结果

2.1 不同水平BNP和LVEF的病例分布情况不同水平BNP对应的不同水平LVEF病例分布情况见附图1。有20%的入选病例存在LVEF＜40%。

2.2 BNP和LVEF的相关性经Spearman等级相关检验，脓毒症患者血浆BNP水平与LVEF有良好的负相关，Spearman相关系数为-0.462，P＜0.01。

2.3 BNP筛查LVEF的ROC曲线 ROC曲线见附图2，曲线下面积为0.853。

2.4 界值 BNP筛查LVEF的最佳界值为293.5pg/ml，其灵敏度高，特异度低，阴性预测值高达98.9%，此界值适合作为排除标准。本研究对欧洲急慢性心功能衰竭诊治指南确定的心衰诊断标准[6]，即BNP＞400pg/ml也进行了研究，结果发现同样是阴性预测值较高（见附表）。

3 讨论

附图1 不同水平LVEF和BNP病例分布图

附图2 BNP筛查LVEF减低的ROC曲线

脓毒症患者心功能不全的发病机制较为复杂，炎症因子的心肌抑制作用及各种致病因素导致心肌代谢障碍是重要的发病原因[7]。在脓毒症的动物模型中观察到发病3小时心肌损伤标志物即升高[8]，发病6小时心肌细胞即可出现显著的病理改变[9]。左心室射血分数（LVEF）是用于评价左心室收缩功能的经典指标。最近的欧洲急慢性心功能衰竭诊治指南中提出，血浆BNP水平也可以作为未经治疗的有心衰症状患者的辅助诊断指标，并提出以BNP＜100pg/ml作为基本排除标准，以BNP＞400pg/ml作为诊断标准[6]。以往的研究表明，脓毒症患者BNP水平增高并且与预后相关[10]，并且BNP可用于筛选急诊可疑心功能不全的患者，其ROC曲线下面积可达0.95[11]。本研究入选病例为未经治疗的社区获得性脓毒症患者，并且排除了以往有慢性心功能衰竭、慢性肾功能衰竭等显著影响BNP水平的主要疾病，希望通过BNP水平与心脏超声检查结果的对照研究，评价BNP筛查急诊室脓毒症患者LVSD的价值。

本研究发现，入选患者在入院2小时内进行床旁心脏超声检查，其20%既往没有慢性心功能不全、慢性肾功能不全的脓毒症患者LVEF＜40%，比例低于以往在ICU进行的研究[1][2]，这可能与本研究入选病例病情较轻、病程较短有关。但对于社区获得性脓毒症患者，这一比例仍然是很高的，而且由于急诊室脓毒症患者大部分为社区获得性肺炎，呼吸急促和肺部啰音可能混淆心功能不全的临床表现，因此心功能不全的临床诊断率低于结合心脏超声或者BNP结果的诊断率[12]。

经过Spearman等级相关检验，BNP水平与LVEF存在负相关，虽然相关指数表明似乎相关性并不密切，但P＜0.01表明其统计学意义非常显著。因此，早期床旁检测BNP对于脓毒症患者心功能评价具有指导意义。某些基层医院不具备做床旁心脏超声检查的条件，而搬动患者存在潜在风险，如果利用BNP检查进行筛选，不但可以对脓毒症患者心功能状况做出早期初步的评价，而且可以减少搬动病人的机率从而减少医疗风险。

本研究确定的BNP筛查LVEF减低的最佳界值点为293.5pg/ml，并且阴性预测值高达98.9%，界值高于欧洲急慢性心衰诊治指南的排除界值点（100pg/ml）。考虑原因主要有两个方面：①本研究使用心脏超声作为诊断LVSD的工具，准确性高，敏感度低，不能检出LVEF正常的LVSD。而BNP则主要与左心室压力负荷增高相关，可能在LVEF改变前就已经开始增高，而在LVEF出现异常后，BNP的水平已经超过了心衰指南制定的排除界值点。②脓毒症是导致BNP增高的疾病之一，不合并LVSD的脓毒症患者循环BNP水平已经增高，在此基础上发生LVSD会导致BNP较非脓毒症的LVSD更高，因此本研究的界值点与心衰指南不同。本研究发现26例（15.6%）患者BNP＞400pg/ml而LVEF＞50%，因实验设计的因素，没能对此类患者进行更为细致的研究。参考以往研究的结果，脓毒症患者BNP水平升高而LVEF正常的原因可能有：①LVEF正常的心功能不全。有研究发现部分LVEF正常的患者也存在心功能不全[6][13][14][15]，称左心室舒张性功能障碍[6]。此类患者的钠尿肽水平同样升高[14][15]。其特征为具有充血性心力衰竭的症状和体征，LVEF在正常范围，且具有心室舒张功能障碍的证据如心室舒张异常或者舒张期室腔僵硬。②心功能正常，其他因素导致BNP水平升高[16][17][18]。此类患者中，高水平BNP与心功能不全无关。在某些研究中BNP水平升高是病情严重的标志，并且与不良预后相关[16]。

本研究入选病例数较少，因此本研究结果应用于单个病人的准确度并不确定，还需要结合临床症状体征和其他辅助检查结果综合分析。更精确的结论需待更大规模、更为细致的临床研究。