硬膜下探查减少急性硬膜外血肿患者术后硬膜下积液发生的作用

刘 进，王 鹏

(成都市第五人民医院神经外科，四川 成都 611130)

急性硬膜外血肿为常见颅脑外伤，因自行吸收缓慢，且手术效果良好，故一般采取手术治疗［1］。但部分急性硬膜外血肿患者手术后可出现术区硬膜下积液，其可形成占位效应，造成颅内压增高，甚至形成脑疝，影响手术治疗效果。自2008年来我科对急性硬膜外血肿患者逐步采取了硬膜外血肿清除术联合硬膜下探查的手术方法，一定程度上减少了术后术区硬膜下积液的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月至2013年6月我院神经外科收治的急性硬膜外血肿手术患者94例，均为急性颅脑损伤患者，年龄＞14岁，受伤时间在72小时内;头部CT证实硬膜外血肿，血肿位于幕上，且血肿量达手术指征(血肿量＞30 ml，颞部＞20 ml)。排除需行去骨瓣减压术者;合并严重脑挫裂伤;大量其他部位血肿患者。本组男61例，女33例，年龄15～72岁，平均37.2岁。所有患者均术前行头部CT检查，应用多田公式计算血肿量。血肿位于颞部37例，额部29例，顶部19例，枕部9例。血肿量20～65 ml，平均35.7 ml。GCS评分3～12分，平均:8.5分。12例患者脑疝形成。单纯血肿清除术38例(单纯手术组)和血肿清除术联合硬膜下探查56例(联合手术组)，两组患者年龄构成、血肿分布、体积、病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者均知情同意。

1.2 方法 单纯手术组患者采取单纯硬膜外血肿清除术，手术方式为按血肿部位、大小设计皮瓣及骨瓣，清除硬膜外血肿，悬吊硬膜后常规关颅。术中尽量避免电灼硬膜、皮瓣，减少创面渗液。联合手术组患者采取硬膜外血肿清除术联合硬膜下探查，其手术方式为除按上述方法行硬膜外血肿清除外，常规行硬膜下探查。于硬膜上开1～2 cm大小切口，探查硬膜下结构，冲洗清除硬膜下积液，缝合硬膜，常规关颅。对于积液明显且脑组织膨胀较差的患者，可适当保留硬膜上切口不缝合。术后定期复查CT，比较两组患者术后术区硬膜下积液发生情况。积液量大于30 ml或造成中线偏移时考虑为显著占位效应存在。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件行统计分析。率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后术区硬膜下积液总体发生率为19.15%，单纯手术组术后术区硬膜下积液者11例，发生率28.95%;其中7例积液存在显著占位效应，3例行二次手术干预，4例经非手术治疗后好转。联合手术组术后术区硬膜下积液7例，发生率12.50%;其中仅1例患者积液存在显著占位效应，经非手术治疗后好转。联合手术组术区硬膜下积液发生率及积液存在显著占位效应的发生率均低于单纯手术组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组术后术区硬膜下积液情况比较 ［n(%)］

3 讨论

术后硬膜下积液可见于行血肿清除术或去骨瓣减压术的颅脑损伤患者，为颅脑损伤后脑脊液流入并聚集于硬膜下腔而引起［2］，发生率5% ～21%［3］。本研究术后术区硬膜下积液的总体发生率为19.15%，与既往报道相似。现在观点认为硬膜下积液的发生与蛛网膜撕裂、“单向活瓣”形成、渗透压变化以及脑脊液吸收障碍等有关［4～6］。亦有学者［7］指出血肿清除后颅压下降以及术后过早使用脱水剂或用量较大有助于积液形成或扩大。目前国内外关于去骨瓣减压术后硬膜下积液的报道较多，但关于急性硬膜外血肿术后硬膜下积液的研究较少。我们对急性硬膜外血肿患者采取了血肿清除术联合硬膜下探查的手术方法，并以行单纯血肿清除术的患者为对照，结果显示采取联合手术的患者术后术区硬膜下积液的发生率低于单纯手术者。其可能原因为:①术中硬膜下探查及冲洗可能破坏了因蛛网膜下腔创伤而形成的“单向活瓣”结构，减少了脑脊液向积液腔的单向运动。②硬膜下冲洗改变了积液的高渗状态，无法形成周围脑组织水分和蛛网膜下腔水分因渗透压差而被吸入积液腔的过程。

硬膜下积液一旦形成占位效应易产生严重的临床后果，延长住院时间，部分患者需二次手术干预。尽管部分患者经非手术治疗后亦可好转，但治疗过程风险较大。本研究还显示出硬膜下探查可以减少积液形成占位效应的发生率，硬膜下探查通过减少积液形成占位效应，在一定程度上减少了术后积液对手术效果的影响。

硬膜下探查操作本身相对简便，技术门槛不高，不易造成副损伤。但探查时仍需注意以下问题:①硬膜切口不易过大，以1～2 cm为宜，否则易损伤蛛网膜结构;②冲洗时，动作应轻柔，冲洗压力不应过高;③因硬脑膜本身具有良好的屏障作用，原则上探查冲洗后应关闭硬膜，减少术后颅内感染。对于硬膜下积液明显且脑组织膨胀较差者，可适当保留硬膜上切口不缝合，通过安置硬膜外引流管引流积液。本研究病例数仍相对较少，且为回顾性研究，存在部分数据偏倚等问题，需进一步增加样本以获得更科学可靠的结果。

总之，硬膜下探查可在一定程度上减少急性硬膜外血肿患者术后硬膜下积液的发生，可减少积液形成占位效应，避免二次手术干预，且探查术本身操作简便，不易造成副损伤，具有一定的临床应用价值。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005.

［2］张法云，童卫军，李烨，等.头部加压包扎防治去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生［J］.中华创伤杂志，2013，29(2):115-117.

［3］Aarabi B，Chesler D，Maulucci C，et al.Dynamics of subdural hygroma following decompressive craniectomy:a comparative study［J］.Neurosurg Focus，2009，26(6):E8.

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［6］端木旺盛，冯华.大骨瓣减压在重型颅脑损伤中的应用研究进展［J］.实用医院临床杂志，2013，10(5):14-17.

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