复合性眶周骨折的综合修复探讨

王晨超， 郭 澍， 王 迪， 孙 强， 金石峰， 张 乐

论 著

复合性眶周骨折的综合修复探讨

王晨超， 郭 澍， 王 迪， 孙 强， 金石峰， 张 乐

目的探讨复合性眶周骨折的综合修复方法。方法根据患者骨折的解剖结构、症状、外形及创口特点，应用表面微小切口或冠状切口，松解复位后，以钛板坚固内固定颅颌眶骨，辅以预成型钛网、羟基磷灰石修复骨缺损；对于继发鼻畸形者，可Ⅱ期鼻整形修复；对于伴眼内容物创伤者，联合眼科行肌肉松解、眶内衬垫填充法眶壁修补术；对于严重的眼球损伤，则由眼科医师行眼内容物剜除+义眼台植入术；对于伴发内眦韧带断裂致眼角变形者，手术探查内眦韧带并将之固定于鼻嵴相应处或Ⅱ期行眼角开大术，同期请眼科医师探查泪道损伤；对于伴发眶尖综合征或眶上裂综合征者，联合神经外科进行手术或通过Ⅱ期手术矫正上睑下垂。结果本组共28例患者(32只眼)，术后随访3～12个月。1例伴发眶尖综合征患儿术后仍存在轻度上睑下垂，2例眼球内陷患者术后仍存在眼球突度不对称，1例伴发低鼻歪鼻患者术后仍存在轻度的歪鼻畸形；其余24例患者外形较满意，眼睑及眼球运动自如，眼球突度对称，复视消失，鼻部及面形良好。结论对于复合性眶周骨折的修复，既应对局部进行针对性骨折片复位，又需考虑整体进行综合修复，以达到最佳的治疗效果。

复合性眶周骨折； 眼球内陷； 眶壁修补； 内眦畸形

复合性眶周骨折不但可能导致视力下降/失明、复视、眼球运动受限、泪道损伤、上睑下垂等功能障碍，还常伴有眼球凹陷/突出、内眦畸形、低鼻歪鼻、面形不对称等症状[1]。如何更好地修复复合性眶周骨折，以减少术后功能障碍及畸形，或为Ⅱ期手术作充分准备，是临床医师应整体综合考虑的问题。自2011年1月至2014年1月，我们共收治复合性眶周骨折患者28例(32只眼)，均采用综合性修复方法，取得了满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共28例患者(32只眼)。致伤原因：车肇事伤24例，爆炸伤1例，重物砸伤3例。其中，单眼受伤24例，双眼受伤4例。骨折解剖结构构成：累及颅骨6例，累及鼻眶筛21例，累及颧颌骨19例，眶缘大块骨缺损2例(范围超过2 cm×2 cm)。损伤症状组成：伴发粉碎性鼻骨骨折致低鼻歪鼻畸形者21例，伴发内眦韧带断裂致眼角变形者10例，伴发泪道损伤者5例，伴发眶尖综合征或眶上裂综合征者2例。所有患者均不同程度地伴发眼球内陷、眼外肌卡压或复视，其中，2例患者眼球损伤较严重。

2 治疗方法

2.1 方案制定 术前综合评估创伤程度，保证生命体征平稳，通过行颅颌面3D-CT及曲面平展等影像学检查，确定骨折部位、数量、骨折线方向等情况；由眼科医师行常规检查，包括：瞳孔、视力、眼底、泪器、视野、眼球突度等。术前与眼科、神经外科医师联合会诊，制定针对性的手术方案，保证骨折区充分的软组织覆盖，预防并控制感染，预制骨缺损置入材料等。

2.2 手术方法 术中采用下睑缘、眉尾、鼻根、颧弓表面小切口或头皮冠状切口，分离显露骨折线，取出肉芽组织，卡压的眶下神经/视神经/动眼神经、眼外肌及眶内脂肪组织，松解复位骨折片后，以钛板坚固内固定。

2.3 伴发颅颌骨创伤的处理 对19例眶颧颌骨折患者，术中强调骨折块复位后4点固定：颧额缝、颧上颌缝、颧弓和上颌骨钛钉钛板固定。2例眶缘颅骨大块骨缺损患者，术前利用3D-CT数据制作头颅模型，用以精确制作预成型钛网[2]，以达到术后颅面形态恢复良好。

2.4 伴发鼻创伤的处理 21例伴发粉碎性鼻骨骨折致低鼻歪鼻畸形患者，其中12例利用鼻背原瘢痕切口或局部微小附加切口，将骨折片以钛板坚固内固定，鼻腔黏膜破损者术后采用碘仿砂条鼻腔内填塞2周；另9例粉碎的骨折片无法进行坚固内固定，Ⅰ期手法复位+碘仿砂条鼻腔内填塞，待Ⅱ期手术；Ⅱ期手术取出钛钉钛板后，置入鼻假体或自体肋软骨进行鼻整形手术。

2.5 伴发眶内容物创伤的处理 28例伴发眼球内陷、眼外肌嵌顿的患者，联合眼科医师行眶壁修补术，先还纳眶内容，解除眼外肌嵌顿，注意不要损伤泪囊，同时探查泪道是否损伤，然后采用羟基磷灰石块/钛网眶内衬垫填充法，矫治眼眶骨折眼球内陷。2例眼球损伤较严重的患者，经眼科医师判断需行眼内容物剜除+义眼台置入术，术后着重对病眼压迫包扎止血。

2.6 伴发眶周创伤的处理 10例伴发内眦韧带断裂致眼角变形患者，均Ⅰ期手术探查内眦韧带，其中4例内眦韧带仍完整，以钛钉将之固定于鼻嵴相应骨质处；6例因内眦韧带已破碎或难以固定，遂Ⅱ期行眼角开大术，术中经眼科医师探查，5例伴有泪道损伤，行泪道吻合或结扎术。另2例伴发眶尖综合征或眶上裂综合征患者，Ⅰ期手术联合神经外科行探查术，Ⅱ期行单纯的上睑下垂矫正术。

3 结果

本组共28例患者(32只眼)，术后从外形、眼睑及眼球运动、眼球突度、视力及复视等方面进行随访3～12个月，平均随访6.8个月。伤口均Ⅰ期愈合。2例伴发眶尖综合征患者，Ⅰ期术后上睑下垂症状有所缓解，其中1例经Ⅱ期单纯上睑下垂矫正术改善外形后效果满意，另1例患儿未行Ⅱ期手术，仍存在上睑下垂。2例眼球内陷患者，由于眶壁骨折片未能良好复位，眶内容物丢失过多，羟基磷灰石容积不足，导致术后眼球突度不对称。1例伴发低鼻歪鼻患者经Ⅱ期鼻整形术后仍存在轻度的歪鼻畸形，其原因考虑为隆鼻所用的自体肋软骨发生了内应力形变。余23例患者外形较满意，眼睑及眼球运动自如，眼球突度对称，复视消失，鼻部及面形良好。

4 典型病例

患者男性，31岁。因车祸致多发外伤、颅内出血，急诊由神经外科行颅内血肿清除、去骨瓣减压术。术中去除左眶外侧骨瓣约5 cm×6 cm，术后生命体征平稳，面部肿胀消退后，发现其左眶外侧塌陷畸形、左颊部麻木、左上睑下垂、左眼球向上运动受限、左眉低垂、左侧抬头纹消失，视力正常。颌面部3D-CT提示左眶外侧壁缺损，左眶下壁、左上颌窦前壁骨折，左眶下血管神经束受压。经神经外科及眼科会诊，不排除动眼神经损伤。术前根据颌面部3D-CT制作左眶外侧壁预成型钛网，术中采用头皮冠状切口入路(即原神经外科手术切口)，分离显露骨折断端、松解复位后，先坚固内固定患侧眶下缘骨折线，再置入预成型钛网，去除卡压眶下神经的骨折片，最后固定上颌骨骨折线。同台由眼科医师松解卡压的眼外肌并修复眶底，由神经外科探查眶尖，去除卡压动眼神经的骨片。术后7 d，双侧眶周高度对称，切口愈合良好，眼球向上运动受限症状消失，无复视，上睑下垂症状减轻；术后3个月复查，左颊部麻木症状消失(图1)。

5 讨论

眼眶损伤后，在保证生命体征平稳的前提下，首先应明确骨折部位、数量、骨折线方向及伴发的畸形。肿胀消退期更利于手术评估。眶周骨折早期重建普遍认可的手术适应证为[3-4]：①视觉障碍性复视持续存在；②被动牵拉实验阳性，或CT 扫描显示眼外肌嵌顿或陷入骨折处；③眶壁缺损>2 cm×1 cm或>1 cm×1 cm且位于眶缘后 1 cm 处。眼眶骨折的晚期整复主要针对2 mm以上的眼球内陷和因眼位改变而产生的复视。眼球凹陷时，突度的恢复是目前面临的难题。多数眼科医师根据经验以 2 mm 眼球过突作为术中矫正标准[3-4]。

颅眶骨折主要是修复颅眶骨缺损，重建眶上缘和眶顶，复位眼球，探查眶尖处骨折片卡压的神经并试行松解，Ⅱ期矫正上睑下垂等其他畸形。当剥离眶内壁时，应妥善处理筛前和筛后血管；当修复眶底与眶内壁交界处时，应注意避免损伤泪囊[5]。

对于眶颧颌骨折的修复，强调复位后4点固定：颧额缝、颧上颌缝、颧弓和上颌骨钛钉钛板固定，同时修复眶下缘，复位眼球，矫正内外眦畸形，注意颧点高度对称性。对于多发性颌面部骨折，着重恢复患者的咬牙合关系和咀嚼功能，一般采用“先下、后上、再中间”的复位原则，即首先通过暂时性颌间固定恢复咬牙合关系，复位和固定下颌骨骨折，然后复位和固定鼻眶筛骨折，之后行眶壁重建，最后复位上颌骨[6-8]。

鼻眶筛骨折可造成鼻畸形、视功能障碍、内眦畸形和泪道阻塞等，手术难度较大。修复的关键是同期进行眼眶重建、鼻骨整复、泪道吻合和内眦成形术。对于鼻畸形患者，应力争Ⅰ期鼻骨骨折片复位并坚固内固定，以恢复鼻高度，效果不满意时可考虑Ⅱ期手术取出内固定物，行鼻骨截骨畸形矫正术或鼻假体/自体肋软骨置入隆鼻术[9-10]。

注重骨性结构尽可能地解剖复位，同时联合多学科制定手术方案，并综合考虑整体美学修复[11]，将极大地提高眼眶骨折修复的手术效果，最大程度地恢复眼眶的功能及美学外观，并优化眼眶骨折的修复效果，从而促进整形外科创伤修复的发展。

图1 复合性眶周骨折伴颅骨缺损行骨折切开复位坚固内固定+钛网颅骨修补+眶底修补术前后对比 a. 术前3D-CT b.术前颅骨模型 c.术前预成型钛网 d.术中钛网固定修补颅骨 e.术后3D-CT f.术前 g.术后7 d h.术后3个月

Fig1 Comparison between preview and postview of complex peri-orbit fracture with bone defects repaired by comprehensive method. a. preview of 3D-CT. b. preview of skull model. c. preview of performing titanium net. d. intraoperative repair of skull with titanium net. e. postview of 3D-CT. f. preview. g. postview at 7 days. h. postview at 3 months.

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Comprehensiverepairofcomplexperiorbitalfracture

WANGChen-chao,GUOShu,WANGDi,etal.
(DepartmentofPlasticSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

ObjectiveTo discuss the operation technique of comprehensive repair of complex periorbital fracture.MethodsAccording to patients′ anatomical structure of fracture, symptoms, appearance and the characteristics of wounds, we repaired by using under superficial micro-incision or coronal incision, then bone defects were released and replaced and then the cranio-maxillary bone fracture was fixed with titanium plate accompanied by performing titanium mesh and hydroxyapatite; For secondary nose deformity, rhinoplastyin at second stage was carried on. For patients with wound of optical content, the treatment was performed with muscle releasing and orbital wall repairing of the intraorbital filling; For patients with angular deformity caused by rupture of medial palpebral ligament, the medial palpebral ligament was explored and fixed it to the corresponding place on nasal crest or epicanthalplasty at second-stage was adopted, the ophthalmologists were invited to explore lacrimal duct damage at the same time. For patients with orbital apex syndrome or superior orbital fissure syndrome, the operation was performed together with neurosurgeons or corrected ptosis at the second-stage.ResultsFollow-up was performed on 28 patients (32 eyes) for 3 to 12 months after operation, all were satisfied with good appearance, the movement of eyelids and eyeballs, the symmetrical protrusion degree of eyeballs, disappeared diplopia and good contours of nose and face except one combined with apical orbital syndrome suffered from mild ptosis, two were with asymmetrical protrusion degree of eyeballs and one combined with mild deviated nose deformity was still with slight deviated nose after operation.ConclusionTo repair complex periorbital fracture, the optimal treatment outcome could be achieved by both restoring local fracture debris and undergoing comprehensive repair for overall consideration.

Complex periorbital fracture； Enophthalmos； Orbital wall repair； Canthus deformity

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.014

R622

A

1673-7040(2014)10-0618-04

2014-07-14)

110001 辽宁 沈阳,中国医科大学附属第一医院 整形外科

王晨超(1984-)，女，辽宁朝阳人，主治医师，硕士.

郭 澍，110001,中国医科大学附属第一医院 整形外科，电子信箱：guoshu67@sohu.com