游离股前外侧动脉穿支皮瓣在头皮缺损中的应用

吴燕虹， 富 娜， 程 飚， 张 斌， 余文林， 李 勤

皮瓣修复

游离股前外侧动脉穿支皮瓣在头皮缺损中的应用

吴燕虹， 富 娜， 程 飚， 张 斌， 余文林， 李 勤

目的探讨游离股前外侧皮瓣在头皮缺损修复中的临床疗效。方法对21例患者行头皮修补术。切取股前外侧皮瓣，将旋股外侧动脉降支主干及其伴行静脉与颞浅动静脉吻合，修复头皮缺损。结果所有皮瓣均完全成活，1例患者术后出现血管危象，经手术探查重新吻合，解除危象，成功覆盖创面。术后随访1～2年，皮瓣质地、色泽好，患者满意。结论股前外侧穿支粗大，皮瓣血运可靠，皮瓣可切取的面积可塑性大，且股前外侧动脉及伴行静脉口径和颞浅血管动静脉接近，是修复头皮缺损的可供选择皮瓣之一。

头皮缺损； 股前外侧穿支皮瓣； 修补术

车祸外伤、头皮良恶性肿瘤等各种原因导致的头皮缺损、颅骨外板外露，甚至颅骨骨折，颅骨缺损等对创面覆盖的要求较高。头顶部位置高，在头皮大面积缺损时，局部头皮瓣的修复难度大[1]。游离皮瓣修复是理想的方法之一，游离穿支皮瓣是组织缺损修复的新技术，其不仅降低了对供区的损害，减少并发症的发生，而且极大地改善了皮瓣受区的外观，满足患者的要求，避免二次整形手术[2]。自2010年1月至2013年6月，笔者切取股前外侧皮瓣对21例头皮缺损的患者进行修复，取得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共21例。男性14例，女性7例；年龄7～56岁，平均(43.1±6.7)岁。车祸外伤头皮缺损6例，头皮鳞癌5例，头皮血管肉瘤2例，头皮撕脱伤4例，头皮瘢痕癌2例，颅骨钛网外露2例。

2 手术方法

2.1 皮瓣的设计 患者取平卧位，自髂前上棘至髌骨外上缘作一连线，在连线中点附近用多普勒测出旋股外侧动脉降支发出的第1肌皮动脉的位置[3]，多数在以中点为圆心、3 cm的半径内。以此为点，上界可达阔筋膜张肌的远端，下界至髌骨上7 cm,内侧达股直肌内侧缘，外侧至股外侧肌间隔，根据头皮的具体缺损设计皮瓣，皮瓣的大小大于缺损的20%。

2.2 皮瓣的切取 根据术前设计，将皮瓣的内侧缘切开，直达深筋膜下，并将切口向下延长，在阔筋膜深筋膜找到股直肌与股外侧肌间隙，钝性分离股直肌与股外侧肌，显露旋股前外侧动脉降支，顺降支向内上方分离至起始部。沿降支由上向下解剖，向内侧牵拉股直肌，寻找降支向外侧发出的分支。将皮瓣的上、内、下完全切开，在阔筋膜深面向外掀起皮瓣，越过股直肌表面后，仔细辨认进入深筋膜的穿支。找到穿支后，切断股外侧肌，并确认其起点，解剖其主干，完整切取皮瓣。7例患者供区直接拉拢缝合，皮下可吸收线加固缝合，切口丝线缝合；14例患者采用刃厚皮片游离移植，打包固定，取对侧大腿为皮片供区。

2.3 皮瓣的移植 适当修剪非血管蒂侧皮瓣边缘的脂肪，解剖好受区血管，选择颞浅动静脉，将皮瓣与受区血管在5倍显微镜下，用8-0 Prolene线间断缝合。皮瓣与受区创缘间断丝线缝合，留置引流条。

2.4 术后常规处理 ①头部制动，选择合适的枕头；②服用改善微循环的药物，如罂粟碱、低分子肝素钙等; ③可以选择静脉镇痛，或口服止痛药；④术后观察血运，如有明确的血运障碍表现，应立即手术探查血管吻合口。

3 结果

所有皮瓣均完全成活，1例患者术后出现血管危象，经手术探查重新吻合，解除危象，成功覆盖创面。7例患者皮瓣供区直接拉拢缝合，伤口愈合佳；14例患者行游离植皮术，11例患者出现色素沉着，3例患者出现瘢痕增生，行Ⅱ期整形手术。对所有患者随访1～3年，外形尚可,皮瓣色泽正常，无明显色素沉着。

4 典型病例

患者男性，7岁，因“车祸外伤1 h”入院。检查可见右侧颞部皮肤缺损12 cm×7 cm，大面积颅骨外板外露，未见颅骨骨折，血常规提示血红蛋白79 g/L。入院1 h后，予以积极对症扩容、输血处理，进行急诊手术。插管全身麻醉后，在右大腿外侧设计股前外侧皮瓣，切取皮瓣面积为8 cm×12 cm，将旋股外侧动脉降支及其伴行静脉与右侧颞浅动静脉吻合，Ⅰ期覆盖创面，术后皮瓣完全存活，无血管危象(图1)。

图1 游离股前外侧动脉穿支皮瓣修复头皮缺损手术前后对比 a.术前 b.切取的皮瓣 c.股前外侧穿支皮瓣的设计 d.术后12 d

Fig1 Comparison between the preview and the postview of scalp defect repaired with free anterolateral femoral perforator flap. a. preview b. harvest of flap c. design of the anterolateral femoral perforator flap. d.postview at 12 days.

5 讨论

头皮缺损的修复，尤其是伴有大面积颅骨外露、颅骨骨折，是难度较大的修复手术。传统的手术方式是颅骨钻孔促进肉芽生长，Ⅱ期植皮。现在常用的手术方式是带蒂头皮瓣覆盖颅骨外露区，供区植皮。但由于头皮组织的局限性，可供选择的邻近皮瓣很少。若发生大面积的头皮缺损，该方法明显不可取[4]。近年来报道较多的是利用带蒂的下斜方肌肌皮瓣，游离背阔肌肌皮瓣、游离大网膜覆盖颅骨等[5-6], 游离皮瓣解决了带蒂皮瓣或局部覆盖面积的限制，可取的面积足够大，术中多需更换体位，供区手术损伤大，出血多，且外形不满意。特别是对年幼患儿来说，游离背阔肌肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣损伤很大，不是最佳选择。

股前外侧穿支皮瓣是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧皮瓣，该皮瓣广泛应用于头皮、颌面及四肢缺损的修复。其最多见的供血方式是发自旋股外侧动脉的肌皮穿支型供血，其次是肌间隔穿支，少数情况直接采用皮肤血管[7]。降支在肌间隙中作为皮瓣的血管蒂，长度可达8～12 cm，其平均直径为2.1 mm (1.7～2.6 mm)，而颞浅动脉的直径为2.0～3.3 mm，二者血管径相当。肌皮穿支细小分散，在分离切断血管表面肌肉时，需小心仔细，将部分肌肉与皮支血管一起带上，这样可以减少血管损伤[8]。研究表明，游离股前外侧动脉穿支皮瓣在口腔颌面部游离移植的成功率很高，皮瓣厚度较理想，可切取的面积可塑性大，血管粗大，显微吻合血管血运可靠，且供区隐蔽[9]。手术不损伤供区功能，切取的皮瓣面积较小时，可直接拉拢缝合，且手术创伤小。穿支皮瓣与传统皮瓣相比，首先是对供区的损害大大减小，因为穿支皮瓣仅取供区源动脉的穿支血管及皮肤，保留了供区的肌肉、深筋膜，并且穿支皮瓣本身不带深筋膜，比传统皮瓣厚度小，相对可以减少皮瓣的切取面积，不再要求皮瓣面积需大于受区的20%；其次是在皮瓣设计时更加灵活，只要有血管皮肤穿支的部位就可以做穿支皮瓣，切取组织量也可以按需支配；再次是外形美观，穿支皮瓣不仅不携带肌肉和深筋膜，而且依据穿支血管的走行可以在皮瓣切取后修薄，受区皮瓣不臃肿[10-13]。较薄的皮瓣也减少了二次手术的概率，足踝区皮瓣术后患者可以正常穿鞋行走，减轻了患者的经济负担，提高了生活质量，且供区恢复较快[14]。

研究证明，该皮瓣穿支血管存在一定的变异，当常规位置未发现明确穿支血管时，应适当延长切口，探查其位置是否有变异，是否存在肌间隙穿支，甚至直接皮支动脉等。且术前多普勒超声探查十分重要，有助于减少手术时间。根据我们的经验，游离股前外侧动脉穿支皮瓣修复头皮缺损是可供选择的方法之一。

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Applicationofrepairingdefectofscalpusingfreeanterolateralfemoralperforatorflap

WUYan-hong,FUNa,CHENGBiao,etal.
(LaserPlasticCenter,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommandofPLA,Guangzhou510010,China)

ObjectiveTo discuss clinical effect of free anterolateral femoral perforator flap on repairing scalp defect.Methods21 patients were performed the scalp repair. After harvesting the anterolateral femoral perforator flap, the trunk of quadriceps artery of femur and its accompanying vein were performed anastomosis with the superficial temporal artery and veins to repairing the scalp defect.ResultsAll flaps survived completely. All wounds were recovered successfully except for one patient with vascular crisis which was relieved by explore and re-anastomosis. After 1 to 2 years postoperative follow-up, all were satisfied with the good texture and color of flap.ConclusionThe femoral anterolateral perforators was bulky with stable blood supply, and the harvest of large flap was available. The diameter of the descending trunk of the femoral anterolateral artery was closed to superficial temporal artery and veins, which made this free perforator flap as a good choice for repair scalp defect.

Scalp defect; Anterolateral femoral perforator flap； Repair surgery

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.005

R622.1

A

1673-7040(2014)03-0142-03

2013-12-23)

广东省科学技术基金资助项目(2011B061300073)

510010 广东 广州，广州军区广州总医院 激光整形中心

吴燕虹(1980-),女，广东汕头人，主治医师，硕士.

李 勤，510010，广州军区广州总医院 激光整形中心，电子信箱：gzzxwk@163.com