头面颈部深度创伤的皮瓣整形修复

张绪生， 姜 疆， 肖 斌， 刘 毅

皮瓣修复

头面颈部深度创伤的皮瓣整形修复

张绪生， 姜 疆， 肖 斌， 刘 毅

目的探讨不同皮瓣修复头面颈部软组织缺损的效果。方法根据软组织缺损的大小、深度和形状采用局部皮瓣、扩张后皮瓣和游离皮瓣进行整形修复。结果所有皮瓣均全部成活。外观功能均恢复，1例患者恶性肿瘤切除修复后复发，经再次手术治愈；1例头部鳞癌患者因年迈(75岁)，白细胞2900 U，血小板4.5万，术后患者及家属均不愿行放射和化学治疗，致使颈部广泛转移后死亡。对其余患者随访6～12个月，外形自然，效果满意。结论头面颈部虽然毗邻相连，但皮肤软组织缺损修复的观注点各异，面部以美观为重，即皮瓣修复后的平整程度和色泽要与受区相近；颈部侧重牵拉是否解除，颈部不同方向活动应灵活；头部应用带毛发皮瓣修复。只要掌握三区域各自的特点，选择恰当的皮瓣修复，均能取得外形自然美观的效果。

皮瓣移植; 整形修复; 创伤

随着社会的发展，人们对头面颈部损伤修复更加重视，即要达到修复的目的，也要有美容效果。自2008年以来，我们采用多种类型的皮瓣移植方法对36例头面颈部皮肤软组织深度缺损的患者进行修复，取得了较满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共36例。男性24例，女性12例；年龄12～75岁。面部32例，其中颜面部19例，鼻部4例，眼睑5例，口唇4例；颈部2例；头部2例。创伤后缺损21例，肿瘤切除后缺损15例，其中鳞癌6例，基底细胞癌7例，黑色素瘤2例。皮瓣大小为1.5 cm×1.0 cm～14.0 cm×13.0 cm。修复方式：局部皮瓣25例，其中旋转皮瓣9例，唇部皮瓣7例，“风筝”皮瓣2例，推进皮瓣3例，鼻唇沟皮瓣4例；上臂皮瓣2例；扩张后皮瓣6例，其中头部2例，面部2例，颈部2例；游离皮瓣移植3例，其中股前外侧皮瓣2例，前臂皮瓣1例。

2 手术方法

2.1 头顶颅骨缺损游离皮瓣修复法 头顶部电击毁创面，清创坏死头皮及颅骨，沿创面边缘将硬脑膜用丝线缝合，悬吊于骨膜及软组织处，于左下肢设计股前外侧皮瓣14.0 cm×13.0 cm，沿皮瓣周边依次切开，并在股直肌与骨外侧肌间隙游离旋股外侧动脉降支后，连同皮瓣一起移植于头顶部，旋股外侧动脉与颞浅动脉相吻合，显微镜下伴行静脉相吻合，皮瓣周边缝合后置负压引流管，术后12 d愈合拆线。

2.2 上唇部鳞状细胞癌唇交叉皮瓣修复法 将上唇癌病灶扩大切除后，创面缺损为6.0 cm×4.0 cm，在创面对应的下唇部设计相应大小的皮瓣，沿设计线切开并掀起，带蒂移植于上唇创面处，皮瓣下置橡皮片引流，术后3个月皮瓣愈合良好，并行Ⅱ期断蒂及唇成形术。

2.3 鼻尖、鼻小柱缺损上臂皮管修复法 根据鼻部创面大小及形状，在左上臂设计8.0 cm×4.0 cm的皮瓣，将皮瓣两边缝合形状皮管，并将皮管下端移植于鼻尖、鼻小柱处，进行美容缝合，同时将前臂用石膏固定于头部2周，Ⅱ期行皮管断蒂及鼻尖、鼻小柱成形术。

3 结果

所有皮瓣均Ⅰ期成活，外观及功能恢复，1例患者恶性肿瘤切除修复后局部复发，经再次手术治愈；1例头部鳞癌患者因年迈(75岁)，白细胞2900 U，血小板4.5万，术后不能进行放射或化学治疗，只能实施免疫治疗，广泛转移至颈部后死亡。其余患者随访6～12个月，除遗留线状瘢痕外，无明显异常，且随时间延长，颜色逐渐接近正常皮肤，外形自然，效果满意(图1,2)。

4 典型病例

患者男性，56岁，因左手拿钢管不慎接触高压线致伤，昏迷约30 min，醒后头部、左上肢烧伤变黑。在当地医院救治，头颅CT检查结果显示，左顶部硬膜外血肿，并行颅内血肿清除术，术后第2天转入我科进一步救治。入院检查一般情况尚可，左手掌为电流入口，头顶部、右肩部为电流出口。左手1～5指屈曲状，腕部皮肤呈“腊白”色，环形坏死创面约15.0 cm×15.0 cm，前臂皮肤呈灰白色，无弹性，外层为鲜红色狭窄环，手指及腕关节屈状，被动伸展困难。前臂中段至上臂肿胀明显。头顶部头皮软组织烧毀13.0 cm×12.0 cm，颅骨外露10.0 cm×8.0 cm，烧毀变黑。右肩部约10.0 cm×10.0 cm凹陷性苍白创面。左眼肿胀，视物模糊。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。神经系统检查无异常。抗感染、输血、液的同时，先后进行4次清创修复术，即：①左上肢清创减压血管神经探查，清除坏死组织；②左上臂中下1/3截肢；③右肩部清创自体皮移植；④头顶部清创，坏死组织、烧毀颅骨清除，硬脑膜及皮下组织悬吊，股前外侧皮瓣游离移植术，采用9-0无损伤线吻合，旋股外动脉降支-颞浅动脉吻合，伴行静脉-颞浅静脉吻合。皮瓣下置负压吸引管1条，橡皮片4条。术后12 d拆线，皮瓣全部成活(图3)。

5 讨论

头面颈部解剖特点不同，应根据其创面所在部位选择远位皮瓣或局部皮瓣进行修复，传统的上臂皮管针对鼻尖、鼻小柱同时缺损修复时，虽然需两次手术完成，但不过多的增加瘢痕，组织量充足、易成形，修复后的鼻尖、鼻小柱及鼻前庭均恢复自然形状。而扩张后的皮瓣，在头部瘢痕秃发畸形时，带毛发修复和颈部瘢痕挛缩修复，仍为首选的方法。

面部任何原因造成的皮肤缺损直径在1.0 cm以上时，均应采用皮瓣修复，且尽可能将切口线隐藏于鼻唇沟、颌下、耳前、发缘或耳后等皮肤皱褶线和器官线内[1-4]。设计皮瓣时应充分的考虑，这样才能达到美容修复的目的[5]，局部皮瓣多种形式的移植在面部有远位皮瓣无法替代的优势。各皮瓣应用解剖学基础及特点，“风筝”皮下蒂皮瓣是一种改良的以不包含知名动静脉的皮下组织为蒂的局部皮瓣，可根据需要设计成以基底部皮下组织为蒂或以两侧皮下组织为蒂，眼睑部可附带眼轮匝肌，颞部可连同SMAS筋膜一并作蒂，以增加皮瓣的移动距离。在唇红和皮肤同时缺损时，最好用带黏膜皮肤的复合组织瓣修复，如上唇鳞状细胞癌扩大切除后，选择下唇黏膜复合组织皮瓣进行移植修复，供瓣区拉拢缝合，皮瓣成活后，上下唇外观及张口进食功能恢复，但在这一区域内的任何一种皮瓣长宽比例在3∶1～4∶1。

头面部恶性肿瘤多见于中老年，鳞状细胞癌和黑色素瘤恶性程度要比基底细胞癌高。早期扩大切除，预后效果较好，复发率仅为8%，而未扩大切除的预后复发率为37%[6-7]。鉴于容貌器官的重要性，我们认为，面部皮肤癌切除范围较其他部位要稍保守，基底细胞癌切除边界扩大0.3～0.5 cm，鳞癌、黑色素瘤扩大0.5～1.0 cm便可满足治疗需要。

图1 皮瓣修复上唇鳞状细胞癌手术前后对比 a.术前 b.术后3个月图2 皮瓣修复鼻尖、鼻小柱外伤缺损手术前后对比 a.术前 b.术后3个月图3 皮瓣修复头皮颅骨电烧毁手术前后对比 a.术前 b.头皮颅骨坏死清除后 c.术后3个月

Fig1 Comparison between preview and postiew of defect in the upper lip caused by squamous-celled carinoma repaired with flap. a. preview. b. posview at 3 months.Fig2 Comparison between preview and postview of the nasal tip and columella defects caused by trauma repaired with flap. a. preview. b. postview at 3 months.Fig3 Comparison between preview and postview of scalp defect with skull exposure and necrosis after electric burn repaired with flap. a. preview. b. removal of all necrotic tissues. c. postview at 3 months.

对损伤面积较大、创面深的患者，选择游离皮瓣移植较为适宜。许多学者应用不同类型的皮瓣游离移植，均取得了较好的效果[8-11]。也有学者应用游离皮瓣对特殊的电烧造成的多处损伤进行修复[12-14]，头皮及颅骨全层击毀的患者，只能待病情平稳，在修复躯干和肢体创面后，再行坏死颅骨内外板清除，咬除以颅骨缘有明显的渗血为度，将外露的硬脑膜悬吊于创周的骨膜及皮下组织上，选择股前外侧皮瓣游离移植进行Ⅰ期修复，并在皮瓣与硬脑膜间放置负压引流管。术后5 d拔除引流管，12 d拆线，皮瓣全部成活，虽然皮瓣不带毛发，但脑组织得到了较厚皮瓣的保护，为Ⅱ期颅骨缺损肽网修复打下了良好的基础。

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Plasticrepairofdeepwoundsofscalp,faceandneckwithdifferentskinflaps

ZHANGXu-sheng,JIANGJiang,XIAOBin,etal.
(DepartmentofBurnsandPlasticSurgery,LanzhouGeneralhospital,LanzhouMilitaryCommandofPLA,Lanzhou730050,China)

ObjectiveTo evaluate the effects of different skin flap for repairing skin and soft tissue defects of head, face and neck.MethodsAccording to the lesion location, size and depth, all patients were repaired with different flaps, including local skin flaps(kite-like subcutaneous pedicle flap; nasolabial fold flap; lip flap; temporal flap), the expanded skin flap and free skin flap(forearm flap; anterolateral flap).ResultsAll flaps survived primarily after operation. After for 6 to 12 months following up, all patients were healed except for one case with the tumor recurrence which was cured by reoperation and the other one with neoplasm metastasis and cytopenia who died without any radiotherapy or chemotherapy.ConclusionScalp, face and neck are adjacent, but preoccupation of repair were different. The repair of the facial tissue defects focused on beautiful contour, the color and appearance of the skin flaps were matched well to the adjacent tissues; The repair of the neck tissue defects focused on the cervical contracture whether completely be released to obtain free cervical activity in different direction and natural contour; The repair of the scalp tissue defects should use the flap with hair, for the scalp and skull full-thickness and large defect, the repair focused on the coverage of the brain tissue and the hair repairing and skull repairing with peptide net should be performed secondarily. The apprehension of characteristics mentioned-above and choosing of the appropriate type skin flaps could achieve the cosmetic results.

Flap transplantation; Aesthetic repair; Trauma

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.003

R622.1

A

1673-7040(2014)03-0136-03

2013-09-28)

730050 甘肃 兰州，兰州军区兰州总医院 全军烧伤整形中心

张绪生(1954-)，男，陕西人，主任医师.