透明质酸骨膜表面注射填充鼻唇沟的疗效观察

聂丽丽, 支凌翔

鼻唇部美容

透明质酸骨膜表面注射填充鼻唇沟的疗效观察

聂丽丽, 支凌翔

目的介绍骨膜表面注射透明质酸治疗鼻唇沟老化的注射方法。方法对146例鼻唇沟老化患者，在鼻唇沟内侧低洼处，于骨膜表面进行多点注射，使鼻唇沟内侧与鼻唇沟嵴之间的“台阶”感消失；有较明显鼻唇沟皱褶者，配合鼻唇沟皱褶处真皮下适量填充；抽取146例采用真皮或真皮与皮下组织交界处注射的病例作为对照组进行比较。结果所有患者术后效果均满意。与对照组相比，透明质酸用量差异没有统计学意义；并发症发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论骨膜表面透明质酸注射治疗鼻唇沟老化，效果理想，能降低并发症的发生率,临床效果满意。

鼻唇沟; 骨膜表面注射; 透明质酸

透明质酸作为软组织填充剂，已广泛应用到鼻唇沟的注射填充，但近年来报道的并发症也越来越多，甚至有鼻翼坏死的报道[1-2]。自2012年3月至2013年10月，我们通过改变注射层次和方法，对鼻唇沟老化的患者进行治疗，大大降低了并发症的发生，取得了满意效果。现报道如下。

1 临床资料

观察组：共146例患者。男性3例，女性143例；年龄26～53岁，平均(35.0±8.0)岁。身体、心理健康状况良好。所有患者均有不同程度的鼻唇沟老化。鼻唇沟的凹陷程度分级：无，没有可见的皱褶，只见连续的皮肤纹线；轻度，皱褶浅，但可见轻微的凹痕，面部折纹细小；中度，有比较深的皱褶，面部折纹清晰，在一般情况下折纹可见，但当伸展时，折纹消失；重度，有非常长而深的皱褶，面部折纹显著，伸展时有小于2 mm的可见折纹；极重度，有极其深而长的皱褶，严重损害面容，伸展时，有2～4 mm清晰可见的V形折纹。轻度32例，中度87例，重度及极重度27例。

对照组：共146例患者。男性 2例，女性144 例；年龄25～50 岁，平均(34.0±8.0) 岁。鼻唇沟凹陷程度：轻度28例，中度92例，重度及极重度26例。两组患者注射的透明质酸均为瑞典Q-MED 公司生产的RestylaneTM(瑞蓝TM2)，均签署知情同意书。

2 手术方法

2.1 术前设计 根据患者鼻唇沟的形状，标记出要填充的范围，包括鼻翼旁的凹陷区。

2.2 术区麻醉 采用复方利多卡因乳膏局部涂覆30 min，透明质酸中混合2%利多卡因(1.00 ml透明质酸混合0.20 ml利多卡因)。

2.3 操作过程 进针点选择：进针点如图1所示，进针的次序为1-2-3，轻度鼻唇沟只注射1、2两点，便可以达到良好效果；注射层次：以深部即骨膜表面注射为主,如果患者鼻唇沟较为严重,有明显的皮肤皱褶，在深部注射之后，于皮下浅层少量注射；注射方法：透明质酸接30 G锐针，垂直皮肤注射，针尖触到骨面后，稍向后退针，缓慢推注，每点0.20～0.40 ml，注射第3点时，注意位置不能低于口腔前庭沟，防止将药液误注于口腔内。观察皮肤颜色，避免局部张力过大；观察凹陷及低平处隆起，使鼻唇沟内侧与鼻唇沟嵴之间的台阶消失。针对鼻唇沟处已形成真性皱纹者进行适量的真皮深面或皮下组织浅层内填充。

对照组采用直线注射法，将透明质酸以放射状或交叉等方式，注射到鼻唇沟皱褶及鼻唇沟内侧真皮层或真皮与皮下组织交界处。

2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件包对数据进行统计分析。两组等级资料比较采用Mann-Whitney检验，计数资料采用χ2或者Fisher确切概率检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 术后效果 术后即刻，鼻唇沟内侧凹陷变浅，与鼻唇沟嵴之间的台阶感消失，中面部下垂感减轻，患者整体面部明显减龄；术后随访3～12个月，填充部位形态自然，较术前有明显改善，患者对术后效果满意(图2)。

3.2 用量对比 观察组轻度平均用量1.62 ml，中度平均用量2.13 ml，重度及极重度平均用量2.75 ml； 对照组，轻度平均用量1.58 ml，中度平均用量2.21 ml，重度及极重度平均用量2.62 ml。Mann-Whitney检验表明，两组透明质酸钠用量差异无统计学意义(P=0.773)。

3.3 并发症比较 两组并发症的发生情况见表1，Fisher确切概率检验发现两组并发症发生率的差异具有统计学意义(P<0.05)。

图1 注射方法示意图2 透明质酸注射填充鼻唇沟前后对比 a.术前(例1) b.术后即刻(例1) c.术后9个月(例1) d.术前(例2) e.术后即刻(例2) f.术后9个月(例2)

Fig1 Injection method.Fig2 Comparison between preview and postview of nasolabial fold filling with hyaluronic acid injection. a. preview (Case 1). b. postview at once (Case 1). c. postview at 9 months (Case 1). d. preview (Case 2). e. postview at once (Case 2). f. postview at 9 months (Case 2).

表1 两组并发症的比较

Tab 1 Comparison between two groups of complications 例，%

4 讨论

4.1 解剖基础 鼻唇沟交界线两侧的组织特点：鼻唇沟两侧的皮肤厚度无显著差异[3]。鼻唇沟内下方皮下脂肪较少，且与皮肤连接紧密，不易分离,而鼻唇沟外上方的皮下脂肪相对较多，且疏松易分离[4]。SMAS将面颈部皮下脂肪分为浅层和深层，浅层脂肪在面中部、颊部和颈部区域比较松散，分布连续，但不均匀，在鼻唇沟区浅层脂肪最为致密。鼻唇沟区域的支持韧带主要有颊上颌韧带，它位于颊前方鼻唇沟外侧，像宽大的篱笆桩，它的主要作用是支持颊前部致密的浅层及深层脂肪。鼻唇沟外侧无真皮附着，而内侧有，表情肌运动时，牵拉内侧真皮，而对外侧真皮无直接牵拉作用，鼻唇沟两侧受力不同是形成鼻唇沟皱褶的重要原因[5]。Zufferey[6]指出，微笑产生的机制是形成鼻唇沟的关键所在，面瘫患者的鼻唇沟消失，就是最好的佐证。鼻唇沟区主要走行的血管有起于内眦动脉的侧鼻动脉及起源于面动脉的上唇动脉，上唇动脉发出鼻小柱动脉，侧鼻动脉与鼻小柱动脉在鼻背区汇合形成沿外侧脚头侧缘走行的鼻翼弓。此动脉弓走行于肌肉筋膜层浅面，临床上由于将填充剂注入血管，导致血管栓塞，或由于挤压血管而导致局部组织血供障碍，这是鼻翼缺血甚至坏死的主要原因[7]。

4.2 骨膜表面注射与传统注射方法比较 传统注射方法为采用直线注射法，将透明质酸以放射状或交叉等方式注射到鼻唇沟内侧真皮层或真皮和皮下组织交界处。近年来，通过临床观察发现，采用透明质酸填充鼻唇沟效果良好，但同时也发现一些并发症。在真皮层注射，因为注射过浅，可能造成局部条索畸形、皮肤颜色改变及泛青；反复皮下多隧道穿刺易造成红肿及局部皮下淤血；进入真皮的透明质酸具有诱捕红细胞的作用，注射附近的皮肤可能出现朱红色和蓝色斑块、持久性红斑、痤疮状损害和瘀斑后的色素沉着，这种色素沉着可能会维持一段时间[8]。大多数患者鼻唇沟内外两侧高度差距很大，注射时需要较大的容量来撑起内侧低洼处，而在真皮或皮下组织当中注射较大量的透明质酸时，因为鼻唇沟内侧皮下组织较为致密，注射物很容易向相对疏松的外侧移动，造成了鼻唇沟嵴抬高，且注射到皮下组织的注射剂很快就被吸收[9]。另外，在真皮下组织注射，容易误注入侧鼻动脉，或因压力过高而压迫侧鼻动脉和眶下神经，造成局部麻木、疼痛、鼻翼缺血甚至坏死等严重并发症发生。

常用的麻醉方法包括：表面麻醉、局部浸润麻醉及神经阻滞麻醉。本组患者采用的是表面麻醉，将注射用透明质酸填充剂混入利多卡因，以减轻疼痛[10]。在鼻唇沟内侧低洼区域内，根据低洼程度不同，贴近骨膜表面做多点推注，推注量根据低洼程度决定。推注时，要注意动作轻柔缓慢，观察局部皮肤色泽，防止挤压鼻唇沟周围动脉分支。一般情况下，在鼻翼处低洼程度较深区域注射量稍多，远端较浅，通过注射量的递减，最后形成阶梯状的注射堆，将鼻唇沟内侧撑起，使其与外侧的差异降低。对于有明显皱褶的鼻唇沟，在深部注射的基础上仍有皮肤皱褶者，于真皮下少量注射，将折痕抚平，以达到良好的效果。此部位可采用钝针，以减少红肿、瘀青[11]。本术式的优点：①减少真皮及真皮下穿刺，有效地减少了皮下出血、瘀斑、色素沉着等并发症的发生；②解决了鼻唇沟两侧的高度差，能达到满意的效果；③有效地减少了刺入血管的概率，避免了鼻翼缺血坏死等严重并发症的发生；④减少真皮下大量注射透明质酸，避免了鼻唇沟嵴抬高、条索畸形及蓝色斑块；⑤通过深部多点堆状注射与鼻唇沟折痕处真皮下少量注射相结合，对鼻唇沟改善效果明显。综上所述，该方法在用量上较传统注射方法无明显增加，同时又减少了并发症的发生率，是值得推荐的注射方法。

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Fillingofnasolabialfoldwithhyaluronicacidinjectionintheperiostealsurface

NIELi-li,ZHILing-xiang.

(HenanCosmetic-PlasticSurgeryHospital,Zhengzhou450002,China)

ObjectiveTo introduce the method of hyaluronic acid injection in the periosteal surface to fill the aging nasolabial fold.MethodsFrom March 2012 to October 2013, 146 cases with nasolabial fold were filled with hyaluronic acid by multi-point injection in the periosteal surface of the lower position of medial nasolabial fold to decrease the height differences between the ridges and the groove; for the cases with o obvious fold, appropriate filling were also performed under subcutaneous. Another 146 cases which adopted dermal injection or injection at the junction between dermis and subcutaneous tissue were compared as the control group.ResultsAll patients were satisfied with the results. Compared with the control group, there was no obvious statistical difference in dosage of hyaluronic acid, but the incidence rate of complications decreased significantly (P<0.05).ConclusionThe effect of hyaluronic acid injection in the periosteal surface on nasolabial fold filling is ideal, as well as it can decrease the incidence rate of complications and get satisfactory results.

Nasolabial fold; Periosteal surface injection; Hyaluronic acid

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.006

R622

A

1673-7040(2014)06-0333-03

2014-02-05)

450002 河南 郑州,河南整形美容医院

聂丽丽(1979-)，女，辽宁大连人，主治医师.