急诊创伤的早期美容修复

刘恒鑫， 王师平， 马显杰， 刘超华

急诊创伤的早期美容修复

刘恒鑫， 王师平， 马显杰， 刘超华

目的探讨全身各处急诊创伤早期美容修复的临床效果。方法对2012年9月至2013年2月因外伤急诊行美容缝合(采用可吸收线行皮下减张缝合，以6-0或7-0尼龙线缝合皮肤)修复创面的3240例患者进行回顾性分析总结。结果本组3240例患者中，17例患者的伤口感染，经3～5 d换药后延期愈合，遗留较明显的瘢痕；1例患者属瘢痕体质，出现明显的增生性瘢痕；25例患者Ⅰ期愈合后出现局部皮下可吸收线头外露，予以消毒后拆除，无并发症发生。本组中3222例患者获得满意效果。结论急诊创伤经彻底清创后采用美容缝合修复创面，能明显减少伤口瘢痕及术后畸形的发生。

创伤； 美容修复; 瘢痕

传统的急诊修复注重创面的关闭而忽视了患者预后的美容需求，大针粗线的缝合方式会遗留明显的瘢痕而影响美观。随着人们生活水平的不断提高，对创伤后创面的修复有了更高的要求，因此，采用可吸收线(抗菌薇乔)行皮下减张缝合，以美容线单纯间断缝合、连续缝合或应用皮肤粘合剂(dermabond)直接粘合皮肤，能明显减轻术后瘢痕的形成，受到患者的青睐。自2012年9月至2013年2月，我们对3240例创伤患者的头部、面部、胸腹部、四肢、臀部等外伤，采用美容缝合的方法进行修复，获得了满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共3240例患者。男性1865例，女性1375例；年龄6个月至86岁，平均年龄22岁。均为皮肤软组织外伤(车祸伤、高处坠落伤、刀刺伤等)。其中，单纯皮肤裂口546例，皮肤挫裂伤1624例，皮肤撕脱伤720例，皮肤缺损350例。伤口为0.5～75.0 cm，绝大多数伤口创缘不齐，深达皮下、肌层，甚至骨膜表面；大部分伤口污染相对较轻，部分伤口污染较重，如木屑、玻璃、泥沙、油污残留。受伤至手术时间0.5～24.0 h，平均2.5 h；有31例患者超过6 h，包括头面部23例，四肢及躯干8例。

2 手术方法

2.1 术前检查 术前检查患者有无合并其他部位损伤，如重要脏器或结构的损伤(颅脑、胸腹部脏器、重要血管、肌腱、神经损伤等)，可请相关科室会诊明确病情，并给予相应处理措施后行清创缝合，关闭伤口。对部分病情不平稳者，可在急诊监护下实施手术。

2.2 操作步骤 术前应根据患者的伤口部位，结合患者的体位舒适度及手术时间，选择相对合适的体位。以无菌纱布保护创面，剔除伤口周围5 cm宽的毛发，以温皂液洗涤伤口周围的污染物,再用生理盐水冲洗干净，注意暂时勿擦洗伤口，避免引起患者的疼痛加剧，以及血管断端出血；以碘伏消毒术区2次，铺无菌巾。采用2%利多卡因加1∶20万肾上腺素或联合0.25%布比卡因(小儿慎用)行局部浸润麻醉。对躁动、紧张的患者及儿童行基础麻醉联合局部浸润麻醉；对创伤大的患者，因手术时间长，须选择全身麻醉[1]；对高血压、心脏病患者、撕脱皮瓣及易出现血运障碍的部位(如指端)，禁止在局部麻醉药中加入肾上腺素。注射麻药时，避免从伤口内直接进针，以免将脏物带入周围组织[2]；应由近心端向远心端行浸润麻醉，如创面部位有明确神经支配，且易于阻滞时优先行神经阻滞麻醉(如指根神经阻滞麻醉手指远端，眶上、滑车上神经阻滞麻醉额部组织，眶下神经阻滞麻醉上唇等)。麻醉后依次应用3%过氧化氢及碘伏溶液(小儿可适当稀释)、生理盐水反复冲洗伤口，彻底去除伤口内污物及血凝块。有出血点时，应随时电凝或结扎止血。伤口清洗干净后，剪除挫伤严重及明显失活的组织。修剪后的创面用生理盐水冲洗干净，更换手套、手术器械，重新消毒、铺单，若创面有皮肤缺损，可考虑通过延长切口，游离周围组织直接拉拢缝合，必要时可行局部皮瓣转移(如双“L”瓣、梭形瓣、推进瓣等)、植皮、远位皮瓣转移甚至游离皮瓣来覆盖创面，切口方向尽量顺皮纹、朗格线、发际线或轮廓线设计[3]。缝合需严格按解剖层次逐层对位进行，避免遗留死腔[4]。操作时动作轻柔，避免用力钳夹、拉扯创缘组织。用3-0丝线行皮下深层缝合，4-0或5-0可吸收线行浅层缝合[5]。缝合皮下浅层时，严格遵循“深入浅出、浅入深出”的缝合方法，线结打在深面，尽量减少创缘处真皮内异物刺激，从而减少瘢痕形成。对张力较大的伤口，可先将伤口分段全层缝合数针减张，待皮下缝合完毕后再将其拆除。对易出现血肿、积液的伤口，可在创腔内放置引流管或引流条，妥善固定。皮肤采用6-0或7-0无损伤尼龙线间断或连续缝合或应用皮肤粘合剂直接粘合均可，注意双侧创缘对合平整，尽量减少缝针。皮肤缝线针距一般为3～4 mm，边距为1～2 mm。

2.3 术后处理 术后伤口涂红霉素软膏，适当加压包扎，对有擦伤的创面行油纱覆盖，术后24 h内常规行破伤风抗毒素注射，冰敷72 h，以减轻水肿。随时观察引流量，及时拔除引流管或引流条。术后3 d换药，6～7 d拆皮肤缝线，并视创面污染情况及创面大小选择静脉给药或口服抗生素3～5 d。面部及张力较小的伤口，在术后2周开始应用硅凝胶软膏或贴片至术后6个月；躯干、四肢及皮肤张力较大的伤口，术后即刻应用拉力胶协助减张，每5 d更换1次至术后3个月，可减少瘢痕的形成。

3 结果

本组共3240例患者，其中3222例患者的伤口Ⅰ 期愈合，瘢痕纤细，随访1～6个月效果满意(图1)；17例患者因组织挫伤严重，伤口感染，经换药3～5 d延期愈合，遗留较明显瘢痕；1例患者属瘢痕体质，出现明显的增生性瘢痕。Ⅰ期愈合患者中，有25例患者出现局部皮下可吸收线头外露，予以消毒后拆除；31例超过6 h的患者预后均满意，未发生感染。

图1 右面部多处刀砍伤手术前后对比 a.右耳、颞部刀砍伤术前 b.右颧面部刀砍伤术前 c.右耳、颞部刀砍伤术后即刻 d.右颧面部刀砍伤术后即刻 e.术后3个月 f.术后6个月

Fig1 Comparison between preview and postview of the multiple stabs on right face. a. preoperative view of right ear and right temporal stabs b. preoperative view of right malar surface stabs. c. instant postoperative view of right ear and right temporal stabs. d. instant postoperative view of right malar surface stabs. e. postview at 3 moths. f. postview at 6 moths.

4 讨论

4.1 清创中需注意问题 ①清创时机。伤口应早期清创，非头面部伤口一般6 h内清创，Ⅰ期缝合；头面部血供丰富，在伤后24 h内清创,仍可Ⅰ期顺利愈合[6]，但最好在12 h内进行。本组有31例患者虽受伤至手术时间超过6 h，1例患者甚至达到24 h，但经充分清创和引流，并未见感染发生。 ②清创力度。本组中31例患者均用过氧化氢、碘伏、生理盐水分别冲洗3次以上，同时对可疑血运障碍的组织及污物附着组织去除相对彻底，避免潜在的组织坏死继发细菌感染，同时结合患者常用体位在伤口低处放置引流装置;但对于污染轻、受伤时间短，感染可能性小的病例仍然需要尽可能多地保留可能存活的组织。③创缘的修整。应用“梯形切口”技术修整创缘，使创缘表层组织略长于深层组织，有利于缝合后创缘外翻及严密对合[7]。④撕脱皮瓣处理。本组部分患者为撕脱伤，创缘两侧由浅向深为斜行坡面，撕脱皮瓣末端薄如皮片，无皮下组织，需将此部分修剪后再将双侧创缘对合，方能达到减少瘢痕的目的，如伤口张力较大，去除后无法关闭伤口者，可将皮瓣末端反取回植，加压包扎，但末端皮片成活后常遗留较明显瘢痕。

4.2 缝合中需注意问题 ①准确对位,多层次缝合。按组织层次将骨膜、肌肉、深筋膜、皮下组织、皮肤分层对位缝合，如对位不准确会导致两侧创缘高低不一，无法平整对合，瘢痕明显,且皮下组织易与深部组织粘连而形成凹陷性瘢痕[8]。合并关节囊破裂及肌腱、神经损伤者尽可能寻找断端，争取Ⅰ期修复。②多措施联合关闭死腔。本组部分患者的伤口死腔仅通过缝合无法完全关闭，如深部刀刺伤深处无法缝合、大面积皮肤撕脱伤撕脱皮瓣较薄与基底缝合后影响血运等情况，笔者应用引流联合加压包扎处理，效果良好，未见血肿发生，术后1～2 d拔除引流装置，拉力胶封闭引流装置处裂口，观察愈合后与伤口其他部位无明显差异。③皮下缝合注重细节。美容缝合关键在于皮下减张，创口瘢痕增生很大程度上受创缘张力影响，皮下减张能使创缘皮肤无张力对合，术后瘢痕较小且平坦[9],缝线在创缘两侧自皮下向真皮内走行时深浅适当，如距皮面过浅会将皮肤牵扯出明显凹陷畸形，预后不美观且增加缝线外露风险，过深则因牵扯真皮过少致减张不充分，无法实现伤口无张力对合,缝合效果以双侧创缘稍外翻隆起且严密对合为佳,术后随着可吸收缝线逐渐被吸收失去张力,双侧创缘会逐渐对合平整。双侧创缘高低不一时,高侧缘浅进针,低侧缘深进针，以使创缘对合良好[10]。④皮肤关闭方式的选择。皮肤缝合面部宜选用7-0美容线，其他部位可选用6-0美容线，打结不可过紧,早期拆线,后期不会遗留“蜈蚣腿”样瘢痕[11]。对于伤口污染程度轻，清创及时，无明显渗出的伤口亦可在皮下减张充分、皮肤对合良好的情况下不缝皮肤而采用多抹棒涂抹粘合皮肤，待其干燥脱落即可，无须换药及拆线，此法尤其适用于婴幼儿。

4.3 特殊部位的处理 对唇红、眉、耳郭等部位的外伤，解剖复位务必精确，缝合前先行定点固定数针，再行缝合，可有效避免组织错位；唇部组织血运丰富、组织伸展性好，小范围缺损行局部组织游离或局部黏膜瓣修复，缝合后一般无明显畸形，较大范围可考虑行交叉唇瓣手术修复，如耳部外伤较大范围皮肤缺损选择应用耳前、耳后任意皮瓣、带颞浅血管蒂皮瓣或颞浅筋膜联合植皮修复，较小范围的耳郭软组织缺损可行楔形切除、星状切除或推进皮瓣修复[12]。眉部注意保护毛囊，避免术后秃眉畸形[13]。

4.4 美容修复的制约因素 ①患者的病情。因美容修复费时较多且对患者配合度要求较高,故需在患者的病情平稳情况下再考虑行美容修复,对于部分躁动无法配合局部麻醉手术且病情不平稳不能耐受全身麻醉手术的患者，美容修复往往无法实现。建议先行伤口简单清创包扎，待病情平稳后再行手术处理，或先以简单快捷的传统缝合方式关闭创面，待伤口愈合、瘢痕稳定后行Ⅱ期瘢痕切除。②技术要求相对较高。美容修复需经专业整形外科医师进行，目前我国大部分医院尚未能开展,致大部分患者无法得到Ⅰ期美容修复。③经济因素。美容修复费时、费力，且缝合材料成本较高，对于经济条件相对落后地区则推广困难。

美容缝合是美容外科的一项重要技术，需遵循医学美学的基本原理[14]及整形外科的基本操作，谨记“有菌观念，无菌操作”，同时采用美容针、美容线细致、张力适度地缝合，方可能达到预期的美学修复效果。而今美容缝合处理急诊外伤创口已渐渐成为急诊医学的一个重要发展方向，与传统缝合相比，美容缝合具有瘢痕小、并发症低等优点，患者满意度高，具有临床推广价值。

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Earlyaestheticrestorationofemergencytrauma

LIUHeng-xin,WANGShi-ping,MAXian-jie,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery，XijingHospital，theFourthMilitaryMedicalUniversity，Xi′an710032，China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of early aesthetic restoration of emergency trauma throughout the body.MethodsFrom September 2012 to February 2013, 3240 aesthetic restoration (absorbable sutures were used to relieve the tension of subcutaneous tissue and skin was stitched with 6-0 or 7-0 nylon sutures) of emergency trauma cases were retrospectively analyzed and summarized.ResultsAmong the 3240 cases, wound infection occurred in 17 patients. The wounds were delayed healling after sutures out and hange dressings for 3 to 5 days, which left more obvious scars than those without infection. Obvious hypertrophic scar appeared in 1 patient because of scar constitution.Absorbable suture exposition appeared in 25 patients after primary healing. Those sutures were romoved after disinfected and no sequelaes were happened. There were 3222 cases achieved satisfactory results at last.ConclusionEarly aesthetic restoration of emergency trauma after thorough debridement could reduce scar and postoperative deformity.

Trauma； Aesthetic restoration； Scar

论 著

710032 陕西 西安,第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所

刘恒鑫(1986-),男，山东淄博人，住院医师.

马显杰，710032，第四军医大学西京医院 整形外科，电子信箱：majing@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.011

R622

A

1673-7040(2014)01-0032-04

2013-10-24)