肝癌射频消融后液气胸伴皮下气肿一例

翁 勰， 王 凇， 陈敏华， 杨 薇

临床资料

患者，男，53岁。因发现肝占位病变3个月余就诊。患者诉自幼患有乙肝，后HBsAg阴转，2013年3月29日我院查HBsAg（-），丙肝抗体（-）。 有高血压病史 10余年，长期口服降压药物。饮酒30余年，以白酒为主。吸烟30年，平均20支/d，未戒烟。2013年4月我院腹部彩色多普勒超声（彩超）提示肝S4近膈结节（2.0 cm×1.7 cm），性质待定。当天行超声造影动脉期可见肝左右间病灶明显团状强化，实质期对比剂退出（2.2 cm×2.1 cm），怀疑恶性。2013年6月20日行超声引导下肝占位穿刺活检术，术后病理示：高分化肝细胞肿瘤，活检组织倾向腺瘤。患者于2013年7月10日行超声引导下肝占位射频消融（RFA）治疗，1%利多卡因10～20 ml于进针点局部麻醉，超声实时引导布针顺利，术中采用静脉麻醉（丙泊酚每次 1～2 mg/kg联合芬太尼50～100 μg），由于术中麻醉深度不够，同时消融区高温对膈肌的刺激引起患者短时间躁动，身体移动幅度较大，增加麻醉剂量后躁动停止。治疗后诉上腹部疼痛，无胸闷憋气等不适，生命体征：T 36.8℃，P 54 次/min，R 20 次/min，BP 130/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO298%，给予止痛治疗后疼痛缓解。治疗后第1天查房患者出现胸闷、憋气，但症状不明显。常规24 h内腹部彩超示：右上腹皮下积气 （体表测量范围约20 cm×20 cm）。肝消融灶治疗后呈低回声。右侧气胸？右侧微量胸水。即刻查胸部X线片，提示右侧胸腔顶见透亮区，气胸线位于第5后肋水平；右侧肋膈角区见气液平面；右侧胸壁软组织见条形透亮区。考虑右侧液气胸伴皮下气肿，右肺压缩约30%。胸外科会诊后考虑气胸量不大，给予保守治疗。当日下午复查X线胸片示：右侧胸腔顶及肋膈角区少量气胸大致同前。患者于第2天查房未再诉明显胸闷、憋气等不适，出院。出院后2周复查腹部彩超提示右侧胸腔少量积液，原右侧少量气胸消失，皮下气肿消失。治疗后1个月增强CT提示肝S4低密度区，符合消融术后改变，动脉期未见明显增强。右侧极少量胸水。见图1。

讨论

随着RFA治疗肿瘤的广泛开展，并发症的发生率也随之增加，成为RFA治疗的重要研究课题［1-3］。据文献报道，RFA后胸膜损伤（包括血性胸水、气胸、肺栓塞等）发生率约为0.2%［4］。该病例在术后出现气胸合并大面积皮下气肿，临床上比较少见。

胸部并发症发生的原因主要是由于肝右叶肿瘤的患者，其穿刺点在右腋前线或腋中线第7～9肋间，在穿刺过程中患者呼吸幅度过大导致损伤肺组织引起气胸；另一原因为靠近膈肌的肿瘤，行RFA治疗时，损伤膈肌并引起强烈的胸膜反应，发生胸腔积液。故防止气胸的措施在于术前精确定位，穿刺针道尽可能避开胸膜腔和肺组织，操作时应在超声下避开含气的肺组织。另外穿刺前对患者进行适当的呼吸训练，穿刺时嘱患者屏气后迅速进针，也可有效避免气胸的发生。

图1 超声引导经皮射频治疗肝癌后少量气胸伴皮下气肿

该患者出现气胸并皮下气肿，可能与术中麻醉不充分，患者身体不停活动有关，故麻醉也是保证安全的重要环节。对于接近膈顶部的肿瘤，需制订个体化治疗方案（必要时行人工胸水、人工腹水），不可过于强调治疗范围而导致膈肌损伤，也可考虑联合CT引导来减少类似并发症的出现。治疗后注意观察呼吸是否平稳，如有呼吸困难，应急症摄X线胸片明确诊断。治疗后24 h内应常规复查胸腹部超声，有助早期检出腹腔出血，胸腔积液或气胸（超声可以观察到胸膜多重反射随呼吸移动消失）。少量气胸且呼吸较平稳者可待其自行吸收，如肺压缩超过30%或呼吸困难明显者应立即穿刺排气，发现有张力性气胸应立即给予胸腔闭式引流。治疗后出现反应性胸腔积液一般经对症保守治疗均可缓解，一般不会有严重的后果［5-6］。

［1］ 陈敏山，李锦清，梁惠宏，等.经皮射频消融与手术切除治疗小肝癌的疗效比较［J］.中华医学杂志，2005，85：80-83.

［2］ 陈敏山，陈敏华.肝癌射频消融治疗规范的专家共识［J］.临床肝胆病杂志，2011，27：236-238，244.

［3］ Crocetti L， de Baere T， Lencioni R.Quality improvement guidelines for radiofrequency ablation of liver tumours ［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2010， 33： 11-17.

［4］ 陈敏华，严 昆，杨 薇，等.343例肝恶性肿瘤射频消融疗效及并发症 ［J］.北京大学学报：医学版，2005，37：292-296.

［5］ Kong WT，Zhang WW，Qiu YD，et al.Major complications after radiofrequency ablation for liver tumors：analysis of 255 patients［J］.World J Gastroenterol， 2009， 15： 2651-2656.

［6］ Minami Y， Kudo M.Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma： a literature review［J］.Int J Hepatol， 2011： 104685.