颌面部洞穿性缺损的个体化治疗

孙 强， 郭 澍

颌面部洞穿性缺损的个体化治疗

孙 强， 郭 澍

目的探讨适合于颌面部洞穿性缺损的个性化治疗方法。方法自2008年1月至2013年12月，对11例颌面部洞穿性缺损的患者进行综合分析，合理选择颌面部皮瓣，必要时辅以皮肤扩张术进行修复。结果本组共11例患者，术后切口均Ⅰ期愈合。随访6个月至5年，皮瓣质地、色泽均与周围皮肤接近;皮瓣触觉、痛觉及温度觉存在，瘢痕不明显，外形恢复满意。结论根据患者的病情、意愿以及治疗时效等综合分析，合理选择颌面部皮瓣，必要时辅以皮肤扩张术修复颌面部洞穿性缺损，可以减少创伤，降低手术风险，并获得满意的治疗效果。

颌面部洞穿性缺损; 皮瓣; 皮肤扩张术

颌面部位于人体显露的部位，极易遭受损伤，且有很多重要的器官和组织具有特殊的解剖生理特点，一旦遭受损伤，其正常生理功能和容貌都会受很大的影响。因此，对颌面部洞穿性缺损及时而正确地救治至关重要。颌面部洞穿性缺损是一个比较难以解决的问题，尤其是面积大、缺损组织复杂多样以及感染的缺损。自2008年1月至2013年12月，我们对11例颌面部洞穿性缺损的患者选择合理的皮瓣修复，取得了较理想的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共11例患者。男性7例，女性4例;年龄19～43岁。缺损面积为20 mm×20 mm～60 mm×40 mm;缺损部位：额颞部3例，颊部3例，眶周3例，鼻部2例;缺损成分：软组织缺损7例，软组织合并骨组织缺损4例;缺损原因：外伤7例，体表恶性肿瘤切除3例，特殊感染1例。

2 手术方法

根据洞穿缺损面积、部位，设计邻近组织瓣，如额部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、颊部皮瓣，或综合运用，必要时辅以皮肤扩张术。术前为患者制定两种以上治疗方案供其选择。同时在保护既往患者隐私的前提下，给予现有患者观看既往患者的术后照片，以便其选择治疗方案(表1)。

3 结果

本组共11例患者。术后皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合，外形恢复满意，皮瓣质地色泽均与周围皮肤接近;皮瓣触觉、痛觉及温度觉存在，对探针刺痛反应与健侧皮肤相似(8/11)或稍弱(3/11)。9例患者获随访6个月至5年，手术瘢痕已不明显;2例患者获随访6个月，术区尚可见浅红色线形瘢痕。

表1 患者的基本资料及手术资料Tab 1 Fundamental and operative data of the cases

4 典型病例

例1，患者男性，32岁，烟花爆炸伤后20 d由外院转入我科。检查：在外院行转移的颊部皮瓣已感染坏死，清创后见右侧鼻面部形成洞穿性缺损约60 mm×40 mm，与上颌窦、筛窦、鼻腔相通，上颌窦前壁缺如，伴有鼻骨骨折，下方至牙槽骨，眶下缘结构破坏，眶下壁、鼻骨、犁骨骨质缺损。组织缺损面积大，颊部皮瓣已被应用，且已坏死去除，患者要求在减少创伤、降低手术风险的同时，使修复后的皮肤颜色、质地应与正常组织相近。最后经综合考虑，选择皮肤扩张后的额瓣，同时以颞浅筋膜瓣折叠作为衬底，通过皮下隧道填补创腔。术后患者的皮瓣完全成活，颜色及质地与周围正常皮肤基本一致，供区瘢痕不明显;术前复视也于术后3个月消失，恢复良好。见图1。

5 讨论

颌面部洞穿性缺损的原因有很多，主要见于外伤、肿瘤切除、特殊感染。其不仅造成颌面部功能障碍及明显的外观畸形，而且严重影响患者的心理健康。由于缺损涉及皮肤、肌肉、黏膜、骨等多种组织的缺失，且与鼻腔或/和口腔内连通，容易并发感染，因此修复较为困难。随着科学技术的不断发展，颌面部洞穿性缺损的修复方法也获得了不断改进，人们可以根据实际情况，合理选择随意皮瓣、轴型皮瓣、皮肤扩张术等技术，可单独或联合应用［1-3］。无论采用什么样的方法修复，都必须具备足够的组织覆盖和充足的血运供应，才能取得良好的效果。对于一些小面积缺损，可以用直接拉拢缝合或局部皮瓣封闭，但临床上常遇见较大面积的缺损，仍需应用皮瓣转移才能修复。近年来，颈部、胸背部等一般轴型皮瓣、肌皮瓣转移或游离皮瓣修复，在临床上已广泛应用［4-6］。这些皮瓣手术时间长，操作困难，成活率较邻近皮瓣低，手术风险高，尤其是管型皮瓣，还需要一段时间进行严格的皮管训练，皮肤色泽、质地也有所差别，并在供皮区遗留较大的瘢痕及凹陷，给患者带来新的畸形，有时不能为患者所接受，尤其是胸部的皮瓣，不适用于女性患者［7］。

颌面部的皮瓣，如鼻唇沟皮瓣、额瓣、颞浅筋膜瓣、颊瓣、耳后皮瓣、耳郭复合组织瓣及睑板结膜瓣等的研究及应用技术已较为成熟，在修复颌面部洞穿性缺损时，具有皮肤颜色、质地与周围正常组织基本一致的优势，同时选择隐蔽切口，可以减少瘢痕对美观的影响;针对面积较大的缺损，可以选择皮肤扩张术预先扩张皮瓣，既可以获得足够的组织覆盖缺损，给予皮瓣留出回缩的余地，同时又为关闭供区提供了皮源［7-8］。颌面部因血运丰富，抗感染及愈合能力强，即便是随意皮瓣，成活率也非常高。鼻唇沟皮瓣与鼻唇部位置邻近，色泽、质地相近，血供丰富，并且供瓣区切口相对隐蔽等优点被长期应用［9-10］。额部、颊部及耳后皮肤面积大，适合于应用皮肤扩张术预扩张皮瓣，修复较大面积的缺损［11-12］。颞浅筋膜是坚韧而滑润的结缔组织，质地柔软，富有弹性和伸延性;颞浅筋膜瓣以颞浅动脉为蒂，血运丰富，抗感染能力强，容易适应新的环境，且由于位于头部，尤其是头部供区的瘢痕不易显现，非常适合作为修复洞穿性缺损的衬底［13-15］。颌面部的瘢痕，特别是隐蔽切口瘢痕的部位，如发迹线内、皮肤皱褶处的瘢痕，较身体其他部位不明显，瘢痕增生更极为少见。因此，我们建议合理选择颌面部皮瓣，采用单一或多个皮瓣同时修复洞穿性缺损，必要时辅以皮肤扩张术，会获得功能及外观满意的效果。

图1 右侧鼻面部洞穿性缺损手术前后对比 a.术前 b.扩张器置入术后 c.治疗后6个月 d.术中切取额瓣 e.术中切取颞浅筋膜瓣

Fig 1 Comparison between preview and postview of the perforating defect on nasofacial region. a.preview. b.postview after expansion. c.postview at 6 months. d.harvest of the forehead flap. e.harvest of the temporoparietal fascial flap.

另外，整形外科不同于口腔颌面外科等其他专业，修复重建的不仅是功能，还应包括有外观美及自信心。当今社会，人们在生活和工作中心理压力大，对美观的要求很高，而审美观又大相径庭;同时，患者的经济条件也影响着治疗方案的确定，因此，我们建议改变传统的医疗观念。传统的医疗观念是医师主导患者听从。作为整形外科这样一个特殊的专业，我们推行医师主导患者参与，更多地让患者加入到治疗过程中，医师与患者共同确定适合于患者的治疗方案，同时进行必要的人文关怀。

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Individualized treatment of maxillofacial perforating defects

SUN Qiang，GUO Shu.
(Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China)

ObjectiveTo explore the individualized treatment of maxillofacial perforating defects.MethodsFrom January 2008 to December 2013，totally 11 cases with perforating defects were repaired with maxillofacial flaps and if necessary，skin expansion could be used after comprehensive analysis.ResultsAll flaps in 11 cases healed primarily.After than 6 months to 5 years follow-up，the texture and color of the flaps were similar to the surrounding skin，which had their senses of pain and temperature，and the outcome was satisfied with concealed scars.ConclusionIt that repairing maxillofacial perforating defects with maxillofacial flaps，when necessary accompanied by skin expansion，according to the patients＇condition，willingness，time effect，etc，can reduce the trauma and the operation risk，and obtain satisfied results.

Maxillofacial perforating defect; Skin flap; Skin expansion

110001 辽宁 沈阳，中国医科大学附属第一医院整形外科

孙 强(1984-)，男，辽宁丹东人，主治医师，硕士.

郭 澍，110001，中国医科大学附属第一医院 整形外科，电子信箱：guoshu67@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.014

R782.2

A

1673-7040(2014)09-0555-03

2014-06-10)