甲状腺相关性眼病改良式眶减压手术的临床治疗

夏成俊， 宋海珊， 康 悦

甲状腺相关性眼病改良式眶减压手术的临床治疗

夏成俊， 宋海珊， 康 悦

目的回顾性分析采用球后脂肪、锥体内脂肪+眼外肌粘连松解治疗甲状腺相关性眼病的方法及效果。方法采用下睑结膜、皮肤入路或上、下睑联合入路，切除增生的脂肪组织，松解眼外肌粘连。切除球后脂肪、锥体内脂肪5.1～11.8 ml，平均7.2 ml。术前眼球突度18～26 mm，平均21 mm。结果本组共205例患者，术后眼球回缩幅度4～9 mm，平均6 mm。双眼后退幅度相对可控，突度基本一致，差值小于2 mm。术后球后不适、胀痛消失，复视、眼睑位置及眼球活动受限完全或部分矫正，视力提高或无变化，效果满意。结论改良式眶减压手术可以矫正轻、中度甲状腺相关性眼病眼球突出，提高视力，改善眼球运动障碍;对治疗甲状腺相关性眼病突眼症，是一种安全有效、美容效果好且并发症少的治疗手段。

甲状腺相关性眼病; Grave＇s眼病; 眶隔脂肪; 眶减压术; 复视; 突眼

甲状腺相关性眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)是甲状腺功能异常引起的一种自身器官特异性免疫性疾病［1-2］，可以发生在甲亢、甲减，甚致是甲状腺功能正常时。目前，该病的发病机制不完全清楚，可能的机制是因自身抗体攻击眶内脂肪组织、眼外肌等而引起淋巴细胞主导的炎性反应，导致眶内组织内黏多糖沉积和早期脂肪、肌肉水肿。随着病情的发展，脂肪组织增生，肌肉肥大、纤维化而致突眼［3-6］。严重病例可因暴露性角膜炎和视神经病变而危及视力［6-9］。因其发病机制较为复杂，治疗困难，目前的治疗集中在缓解眼部不适，消除复视，防止视神经功能损伤，改善容貌［10］，缓解心理压力，提高生活质量。自1999年1月至2013年10月，我们采用改良式眶减压手术，行球后脂肪、锥体内脂肪切除+眼外肌粘连松解治疗205例TAO突眼患者，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共205例患者。女性169例，男性36例;年龄15～54岁，平均28.8岁。眼球突度18～26 mm，平均21 mm。其中，复视患者91例，眼球运动受限63例，双眼运动受限17例，单眼运动受限46例;23例患者单侧出现假性上睑下垂，其中2例患者在外院曾接受眶壁切除减压术。

2 手术方法

采用全身麻醉或局部麻醉方法。经下睑结膜、皮肤入路或上、下睑联合入路，切除增生变性的脂肪组织，尤其是眶深部的脂肪组织，平均切除7.2 ml(5.1 ～11.8 ml)。对眼球运动受限伴复视者，在直视下对眼外肌(内、外直肌，下直肌，下斜肌)粘连进行广泛松解;对合并有上、下睑挛缩者，同时或择期行上睑延长术或下睑抬高术。

3 结果

本组共205例患者，双眼均同时并一次完成手术。术后眼球突度均降低，回缩幅度达4～9 mm，平均回缩6 mm。其中，23例患者的单侧上睑出现假性上睑下垂，术后随着眼球回缩自行缓解。双眼运动受限患者17例，术后4例完全恢复，13例大部分恢复;单眼运动受限患者46例，32例术后完全恢复，14例部分恢复。所有患者的眼睑肿胀、畏光、流泪、眼睛胀痛均消失，眼球活动度改善，结膜充血减轻或消失，颜面部无瘢痕，美容效果满意;78例患者的视力提高，18例患者的复视消失，73例患者的复视有部分改善。术后随访2个月至11年，眼球突度稳定，无一例突眼复发;7例患者11只眼在术后2～4年出现上睑挛缩，其中3例合并轻度下睑挛缩，2例出现单侧斜视。

本组患者术后早期出现的并发症有眶周淤血、水肿、上睑凹陷;3例眼球回缩不理想;37例行上睑延长术，其中11例出现上睑粘连，重睑皱褶不美观或两侧不一致，需要再次手术进行调整。

4 典型病例

例1，患者女性，22岁，甲状腺功能亢进伴突眼5年余。治疗6个月后甲状腺功能正常，但眼睛突出无任何好转。患病后视力下降明显，裸眼视力右0.4，左0.6。持续性球后疼痛，间隙性复视。查体发现，双眼突出，右眼21 mm、左眼23 mm，右眼轻度斜视，下睑挛缩，双睑宽度不等。2006年11月30日，在局部麻醉+强化麻醉下行下睑结膜入路改良式眶减压+重睑成形术，术后双眼突度，右眼14 mm，左眼14 mm;畏光、流泪、眼睑结膜水肿明显好转;裸眼视力右0.5，左0.8。球后疼痛及眼眶胀痛不适消失。术后随访7年，病情稳定(图1a，b)。

例2，患者女性，48岁，甲状腺功能亢进3年，碘放疗后甲状腺功能减退8年。查体：双眼活动受限。向左看时，右眼向内运动受限(图2c);向右看时，左眼向内运动受限(图2d);复视明显，不能看书、看报、看电视。2008年7月18日，在局部麻醉+强化麻醉下行下睑缘皮肤入路改良式眶减压+重睑成形术。术后，双眼活动正常(图2e，f)，复视消失，能正常看书、看报和看电视。随访5年，无复发。

图1 甲状腺相关性眼病改良式眶减压手术前后对比 a.术前(例1) b.术后7年(例1) c.术前右眼向内运动受限(例2) d.术后6个月，右眼向内视(例2) e.术前左眼向内运动受限(例2) f.术后6个月，左眼向内运动(例2)

Fig 1 Comparison between preview and postview of thyroid-associated ophthalmopathy treated by a reformed orbital decompression. a.preview(Case 1). b.postview at 7 years(Case 1). c.preview with limitation of inward movement of the right eye(Case 2). d.postview of inward movement of the right eye at 6 months(Case 2). e.preview with limitation of inward movement of the left eye(Case 2). f.postview of inward movement of the left eye at 6 months(Case 2).

5 讨论

传统的眶减压术是通过去除一个或多个眶壁，或去除球后脂肪组织，增加眶腔的绝对容积，减少眶内组织对眼眶造成的压力，缓解眼球突出和视神经受损症状。改良式眶减压术是指在不破坏眼眶骨性结构的前提下，切除肌锥内外增生、变性的脂肪组织，使眶腔容积相对增加，降低眶压，达到缓解眼球突出和视神经受损症状的治疗目的［11-13］。

目前学术界公认，眼眶脂肪容积增加在TAO的发病中起着十分重要作用。在TAO患者的眼眶中，脂肪组织容积的增加明显高于眼外肌容积的增加，并且眼眶总脂肪容积与TAO突眼度的相关系数明显高于眼外肌容积［7］。有研究表明，TAO患者的脂肪组织增加，不但能直接导致眼压增高、眼球突出，而且脂肪组织本身作为一种新的内分泌器官，可分泌多种脂肪细胞因子、生长因子及蛋白分子，参与TAO的发生和发展［8］。而球后的脂肪增生、肌肉肥大使得眶腔相对缩小，导致眶压增高、眼球突出、视神经受压等一系列临床症状发生。我们采用球后脂肪、锥体内脂肪切除+眼外肌粘连松解术，可以使眶腔相对扩大，从而减轻眶压，使眼球后退，视神经受压缓解［6，14-16］。通过球后脂肪切除量的调整，可有效控制眼球后退的幅度，有利于矫正TAO中两眼突出不一致的问题。本组患者术后双眼突度相差均小于2 mm。

一般对于眼球突出明显、眼睑闭合不全致暴露性角膜炎、视神经受压致视力下降、视野缺损和要求改善外观的患者，均可考虑行眶减压术［7］。但有研究显示，10%～50%的患者行眶减压术后复视症状加重或出现新的复视［8］，由此认为，眶减压术主要用于治疗重度突眼。对于术后出现复视症状，无论是医师还是患者都在手术适应证的选择上慎之又慎，使许多轻、中度突眼的患者不得不带着遗憾生活。近20年来，随着科学技术的发展，欧美发达国家对TAO的手术适应证也发生了根本性的变化，美容和修复外观已成为首要指征，占手术总量的42.4%［17］。复视产生的原因，可能是因眼外肌自身的因素及周围环境因素所致。因眼外肌水肿、增生、纤维化而导致肌力不平衡失代偿时，可以出现复视、斜视;周围软组织水肿、增生、粘连所致的占位效应，也可以使眼外肌的运动受限，产生复视和斜视。

眶尖挤压(compressive optic neuropathy，CON)会导致视神经病变，这也是长期以来一直被视为TAO最严重的后果。TAO患者在行微创改良式眶减压手术后，大多数患者会在第一时间告诉你，我看东西亮了，清楚了。本组患者中，78例(38.5%)术后裸眼视力有所提高，127例(61.5%)术后裸眼视力无变化。所以，术中眶深部的脂肪切除，尤其是眶尖部的彻底减压，对术后视力恢复至关重要。而肌锥内脂肪切除+眼外肌的粘连松解，则有助于术后眼球运动受限及复视的恢复。术前可依据CT、MRI和临床检查做好预案，术中有针对性地对下直肌、下斜肌、内直肌、外直肌进行松解。笔者于术中发现，在明显增生的眼外肌表面，包裹着一层厚厚的、弹性很差的结缔组织，类似“束身衣”，在一定程度上限制了眼外肌的活动，所以，我们通常在眼外肌的球侧，沿肌肉纵向切开，并行部分切除。须注意眼外肌的眶侧不做切除，以防止术后粘连。本组中伴有间歇性复视的患者，术后大多数完全康复。而某一眼位复视及恒定性复视的91例患者中，术后18例复视完全消失，73例复视部分改善，无一例加重，与Wu等［12］得出的结果相同。相对于眶减压术，微创改良式眶减压术具有操作简单，并发症少，同时能降低眶压，减少眼球突出度，有效治疗由于脂肪或脂肪肌肉肿胀而引起的 TAO［11-13，18］。

TAO改良式眶减压术，效果稳定。本组长期随访表明，有7例患者11只眼在术后2～4年病情出现波动，先后出现上睑挛缩(术前无)，2例(1例合并下睑挛缩)患者接受了手术，其余5例目前放弃了手术治疗;有2例出现斜视，均在外院接受手术。但无一例突眼复发，考虑是在手术切除脂肪组织的同时，去除了大部分致突眼素的靶细胞，从而使再次突眼的可能性减小［19-25］。目前，我们所观察到的病例太少，这一问题还有待于进一步长期观察。

综上所述，改良眶减压手术可以很好地矫正轻、中度 TAO 突眼症［6，11，25］，提高视力，改善眼球运动障碍［11-13］，使患者的眼部症状和心理压力均得到缓解，从而提高生活质量，是一种美容效果好、损伤小、安全有效且并发症少的治疗方法。

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消 息

皮肤外科与微创注射美容学习班通知

皮肤外科与微创注射美容学习班(国家级继续医学教育项目、2014-04-12-092、I类学分6分)，将于2014年10月24～26日在北京军区总医院学术报告厅举行。主要学习内容:注射与填充美容技术，面部年轻化微整形技术，各类瘢痕的手术与非手术治疗，体形雕塑——新型溶脂技术，美容外科手术原则细解，美容外科手术技巧、手术并发症及其风险防范等。多位国内知名专家参与授课，理论和现场实际操作演示相结合，多角度展现皮肤外科与微创注射美容领域的新技术、新方法、新进展，为同行提供一个新技术学习与交流的平台。

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学习班详情及回执下载请登录:http://sypft.cnmanu.cn/或 http://www.junmeizx.com/

联系人：郝震锋电话：18010004252邮箱：meirongxuexiban@sina.com

Treatment of thyroid-associated ophthalmopathy by a reformed orbital decompression

XIA Cheng-jun，SONG Hai-shan，KANG Yue.
(Department of Opthalmology，202 Hospital of Chinese PLA，Shenyang 110003，China)

ObjectiveTo evaluate retrospectively the therapeutic effects of a reformed orbital decompression for thyroid associated ophthalmopathy by removing the fat behind the eyeball and that inner the cone as well as releasing the adhesion of extraocular muscles.MethodsThrough the lower palpebral conjunctiva incision，skin incision or combined incision of upper and lower palpebral conjunctiva，the operations were performed by removing proliferated fat tissues，releasing the adhesion of extraocular muscles and The removed fat was 5.1-11.8 ml，the average 7.2 ml.The degree of exophthalmos ranged from 18 to 26 mm，the average 21 mm.ResultsTotally 205 cases were operated.The degree of exophthalmos was retracted from 4 to 9 mm(average 6mm)after the operation.The retracted degrees of the bilateral balls were controllable and were approximately the same with less 2 mm difference.Discomfort and the distension of the balls disappeared after the operation.Both the diplopia and the dyspositon of the eyelids disappeared or improved.Visual acuity improved or remained the same.No scar was left in the face which showed exciting cosmetic effect.ConclusionThe reformed orbital decompression can relive wild and moderate exophthalmos due to thyroid-associated ophthalmopathy，which improves the visual acuity and remove the restriction of eye movement.It is a cosmetic，safe and effective treatment with few complications.

Thyroid-associated ophthalmopathy; Grave＇s ophthalrnopathy; Orbital fat; Orbit decompression; Diplopia; Exophthalmos

110003 辽宁 沈阳，解放军第二〇二医院眼科(夏成俊，宋海珊);辽宁省肿瘤医院(康 悦)

夏成俊(1963-)，男，安徽人，副主任医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.011

R777.4

A

1673-7040(2014)09-0545-04

2014-06-11)