应用臀上动脉穿支皮瓣联合负压封闭引流修复骶尾部压疮

刘伟峰， 刘 斌， 姜任武， 罗湘夫

应用臀上动脉穿支皮瓣联合负压封闭引流修复骶尾部压疮

刘伟峰， 刘 斌， 姜任武， 罗湘夫

目的观察应用臀上动脉穿支皮瓣联合负压封闭引流修复骶尾部压疮的治疗效果。方法对13例(20处)骶尾部压疮患者的创面(5 cm×10 cm～14 cm×17 cm)均采用臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣联合负压封闭引流术治疗。结果本组共13例患者，术后20处臀上动脉穿支岛状皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。随访6～48个月，其中1例患者复发，其余患者情况良好。结论应用臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣联合持续负压引流修复骶尾部压疮的方法，操作简单、安全、有效，值得临床推广应用。

臀上动脉穿支皮瓣; 压疮; 负压封闭引流

骶尾部压疮是长期卧床患者和瘫痪患者常见的并发症，一直以来也是广大整形外科医师和骨科医师的一个难题。压疮的修复有多种方法，对严重的骶尾部压疮，一般需手术治疗。以往学者认为，肌皮瓣因其丰富血运，是修复压疮的最好方法。而近年来，越来越多的学者对此提出了质疑，认为肌皮瓣修复压疮的可靠性来自其良好的血运，而不是肌肉自身的特性，所以，只要皮瓣本身血运可靠，无需肌皮瓣修复压疮也会达到很好的效果。近年来，随着显微技术和穿支皮瓣的发展，穿支皮瓣因其在压疮治疗中的可靠性和优点，被越来越多的学者所认识并应用于临床。自2008年12月至2013年5月，我们采用臀上动脉穿支V-Y推进皮瓣联合持续负压封闭引流修复骶尾部压疮患者13例，取得了良好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共13例患者。男性8例，女性5例;年龄18～68岁。其中，颈胸椎骨折合并脊髓损伤截瘫者10例，脑中风2例，糖尿病1例;骶尾部压疮均为Ⅲ、IV度［1］。创面面积为5 cm ×10 cm ～14 cm ×17 cm。病程8～36个月。

2 手术方法

2.1 解剖学基础 臀上动脉起于髂内动脉干，穿梨状肌上孔出骨盆分为浅、深两支，浅支在臀大肌下面，主要供应臀大肌营养，其穿支穿过臀大肌至骶尾皮下营养皮肤和筋膜，臀上动脉穿支数平均为(5±2)支，主要分布在髂上棘和大转子内侧2/3处，解剖标志固定，变异少，此连线上1/3附近常有一较大的穿支［2］。

2.2 术前准备 常规术前检查，必要时行骶尾部核磁共振，以明确有无骨髓炎，并做创面分泌物细菌培养加药敏试验。术前给予高蛋白、高热量和高维生素饮食，纠正负氮平衡、低蛋白血症和贫血症状。创面清创后行持续负压封闭引流，待创面已基本无坏死组织且可见新鲜肉芽组织形成时，即可行手术治疗。

2.3 皮瓣设计 患者取俯卧位，由髂后上棘至股骨大转子处划一连线，此区域采用多普勒超声仪一般可以探测到2～4支穿支血管，给予亚甲蓝标记。沿压疮创缘至股骨大转子间(顶点无须到达大转子)设计一V形皮瓣，其长度与V形皮瓣的底边(创缘)之比，以大于2∶1为宜，将标记好的穿支血管位于瓣中;欲切取的皮瓣依压疮大小、形状做相应设计，并给予亚甲蓝标记。

2.4 操作步骤 沿压疮创缘向外围扩大行约1 cm切口，并用注射器向压疮创面内灌注亚甲蓝，使压疮染色，将压疮周缘及创腔内的老化炎性肉芽组织予以切除，对骶尾部过高且失去活力的骨突予以铲平;用双氧水、生理盐水、络合碘反复冲洗创腔，对创腔内彻底止血，再以肾上腺素盐水纱布填塞创腔;沿皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织及部分深筋膜肌膜，并沿深筋膜和臀大肌间隙游离掀起皮瓣，注意勿损伤臀上动脉穿支动脉;将V形皮瓣头侧、尾侧的深筋膜与臀大肌游离后推进，即可达到无张力缝合，再以双氧水和生理盐水反复冲洗创腔，将皮瓣向脊中线方向推移拉拢，以丝线行相对应层次间缝合;皮瓣转移后，其远端留下的创口作“V-Y”成形缝合;创腔内置入引流管并保持负压封闭引流，切口对合处放置切口减张缝合器，创口外敷乙醇纱块及适量的无菌敷料，将两侧臀部组织向中间推移后，贴附负压引流膜。

2.5 注意事项 ①彻底清除所有的坏死组织，铲平突出明显的骨突。②术前在压疮创面用亚甲蓝灌注染色，可在术中清楚地判断其肉芽组织是否已被清除干净，以缩短手术时间。③为减少术中出血，采用1∶10万肾上腺素行术区浸润注射，但在术前标记的臀上动脉穿支点的4 cm区域内不注射。④术中可将皮瓣侧的组织去除皮肤，插入另一侧皮瓣下，起到填充效果，以消除死腔，提高手术的成功率。⑤使用切口减张器，显著降低切口张力。⑥深部腔隙放置负压引流管，切口处放置敷料后贴手术贴膜，并行负压封闭引流;行负压封闭引流时，可将臀部两侧组织向中间挤压，将贴膜贴于正常皮肤处，起到减轻切口张力的作用，防止术后翻身时致伤口裂开;封闭创面，能够有效减少术后粪便的污染。

2.6 术后处理 ①避免皮瓣受压，注意观察皮瓣血运。②常规给予敏感抗生素治疗，有骨髓炎者应用抗生素4周。③所有患者均无法长时间保持俯卧位，术后翻身时应注意保护臀部，应有一人将两侧臀部组织向中间靠拢，避免伤口撕裂。

3 结果

本组共13例(20处)患者，术后臀上动脉穿支岛状皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合;无一例发生皮瓣坏死、青紫、肿胀、水泡等，创缘对接处平整，外观形态良好。随访6～48个月，其中1例患者复发，其余患者情况良好，疗效满意。

4 典型病例

患者男性，48岁，因高空坠落致颈椎骨折继发骶尾部溃烂流脓7个月入院。体检：骶尾部可见一约5 cm×12 cm的压疮，为口小底大压疮，探查创面内溃烂约15 cm×15 cm，创面深达骨面，可见大量坏死组织及脓液。入院后给予全面检查、创面分泌物细菌培养加药敏试验，并予针对性地使用抗生素，同时配合营养和支持治疗。入院后前8 d，压疮清创2次/d，以蚕食法将坏死组织逐渐清除，8 d后行创面持续负压封闭引流，1周后患者全身状况良好，压疮内空腔较前缩小，创腔内肉芽组织新鲜，遂予安排手术。术时压疮创面约为8 cm×10 cm，设计右侧皮瓣约10 cm×18 cm，将压疮创面彻底清创干净，骶尾部过高的骨突予以铲平后将右侧皮瓣向脊中线方向做相对拉拢缝合，皮瓣近端去除上皮组织约1 cm，将其埋入左侧皮肤下，分层缝合，皮瓣远端创口做“V-Y”成形缝合。皮瓣下放置一引流管并保持负压封闭引流通畅，并于术后7 d将引流管拔除。术后皮瓣血运良好，2周后停用抗生素，创面Ⅰ期愈合，外观形态良好，拆线后引流管处伤口经换药2周愈合，术后随访6～24个月，无复发(图1～5)。

5 讨论

1988年，SS Kroll应用臀部穿支皮瓣修复下腰部正中创面。Koshima等［3］也证实了臀部穿支皮瓣血供的可靠性及臀部穿支皮瓣的优势。Yamamoto等［4］通过研究认为，筋膜皮瓣比肌皮瓣的远期效果好。Lee等［5］认为，因肌皮瓣在转移后其失神经萎缩，失去了运动功能，无法起到缓冲压力的作用。

图1 负压封闭引流术后1周，手术前设计 图2 手术完毕，切口使用切口减张器并放置负压引流管 图3 术后第5天，拔除负压引流管 图4 术后第14天，拆除缝线，伤口愈合良好，剩余上端引流管处伤口未完全愈合 图5 术后6个月，无复发

Fig 1 Preoperative design after vacuum assisted drainage at 1 week.Fig 2 Immediate postview with the negative pressure drainage tube under the flap. Fig 3 Postview at 5 days with the removal of negative pressure drainage tube. Fig 4 Postview at 14 days with dermal sutures out，the well healed wound. Fig 5 Postview at 6 months without recurrence.

笔者经过4年的临床应用，认为基于臀上动脉穿支的V-Y推进皮瓣修复骶尾部压疮的效果完全可以与肌皮瓣媲美，而且具有很多优势。与传统的各种皮瓣相比，该皮瓣具有以下优点：①穿支多，血流丰富。与徐志军和笪向东等［6-7］的方法不同，笔者认为，大部分病例无须解剖出穿支即可达到无张力缝合;不解剖穿支能够更好地保证血运和静脉回流，损伤小，有利于术后恢复，基底破坏少，静脉回流有保障，无须担心血运及静脉回流问题。②所有病例的供区可直接缝合。③与臀大肌肌皮瓣相比，该瓣不损伤供区肌肉及主要血管和神经，破坏性小，出血少，不影响臀大肌功能，对可以活动的患者，优势较大。④后期若出现复发，因深层肌肉组织未遭受破坏，解剖结构清晰，血运有保障，可以再次使用肌皮瓣修复。⑤操作简单，手术时间短，成功率高，经济适用，很少出现大面积皮瓣与基底组织分离情况。⑥与其他远位皮瓣相比，更遵循“相似组织替代”，更美观，更容易被患者接受。但须注意，并不是所有骶尾部压疮都能以筋膜皮瓣修复，对于部分巨大压疮，空腔大，组织缺损严重的患者，以单纯的筋膜皮瓣难以完全消灭死腔，只有采用含有臀大肌旋转肌皮瓣来消灭死腔，才能达到修复的目的［8］。有学者认为，皮瓣联合肌瓣修复压疮的远期复发率低于单纯筋膜皮瓣［9］。关于压疮修复是否应包含肌肉，还需要更多的循证医学证据。而联合持续负压引流的优势在于：术前行负压引流1～2周，创面更为清洁，肉芽生长更为健康，可提高手术成功率。术后行负压引流时，可将臀部两侧组织往中间挤压后贴膜，并将贴膜贴至正常皮肤处，能起到减轻切口张力的作用，固定牢靠，防止术后翻身时致伤口裂开，封闭创面，同时能够有效地减少术后粪便的污染。

综上所述，我们采用基于臀上动脉穿支的V-Y推进皮瓣联合持续负压引流修复骶尾部压疮的方法，安全有效，操作简单，对患者的损伤小，手术时间短，出血少，成功率高，值得临床推广应用。

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Application of V-Y advancing flap based on superior gluteal perforator combined with vacuum sealing drainage in treatment of sacral pressure sore

LIU Wei-feng，LIU Bin，JIANG Ren-wu，et al.
(Department of Burn and Plastic Surgery，Xiangtan Central Hospital，Xiangtan 411100，China)

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of V-Y advancing flap based on superior gluteal perforator(SGA)combined with vacuum sealing drainage on treatment of sacral pressure sore.MethodsThirteen patients with sacral pressure sore ranged from 5 cm×10 cm to 14 cm×17 cm underwent reconstructive operations by V-Y advancing flap based on SGA combined with vacuum sealing drainage.ResultsTwenty flaps mentioned above on 13 cases survived primarily without infection，necrosis，seroma and dehiscence，and all the appearances presented satisfactory.After 6 to 48 months follow-up，all the patients were satisfied with the results except for one with recurrence.ConclusionApplication of V-Y advancing flap based on superior gluteal perforator combined with vacuum sealing drainage in treatment of sacral pressure sore is very safe，simple and effective and it is worthy spreading in clinic.

Superior gluteal perforator; Vacuum sealing drainage; Sacral pressure sore

411100 湖南 湘潭，湘潭市中心医院烧伤创疡整形外科

刘伟峰(1982-)，男，湖南冷水江人，主治医师，硕士.

刘 斌，411100，湘潭市中心医院 烧伤创疡整形外科，电子信箱：liubin8848@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.012

R622

A

1673-7040(2014)09-0549-03

2014-06-18)