150例眼睑缺损的手术修复

李 军

150例眼睑缺损的手术修复

李 军

目的探讨各种原因致不同程度眼睑缺损、畸形修复的有效方法。方法收集自2010年2月至2013年2月，因各种原因所致不同程度眼睑缺损的患者150例150眼，对其临床资料进行回顾性分析。对眼睑缺损范围＜睑裂长度1/4者72只眼，＞1/4或＜1/2者57只眼，＞1/2者21只眼，分别采用直接拉拢缝合法，联合滑行、转位、游离皮瓣修复眼睑缺损。结果术后随访1～24个月，1例因恶性肿瘤复发而再行肿瘤切除术后，发生下睑退缩致闭合不全，其余149例均获Ⅰ期愈合，眼睑局部皮瓣全部成活，眼睑形态良好，睑缘位置正常，眼睑功能正常。结论对各种原因所致眼睑缺损、畸形的患者，采用不同眼睑重建方法，灵活应用异体巩膜、结膜、黏膜等生物材料及各种皮瓣转移法修复缺损创面，可有效恢复眼睑的结构和形态，值得临床推广应用。

眼睑缺损; 眼睑重建; 皮瓣转移; 手术修复

眼睑肿物手术切除后及因外伤造成的眼睑缺损，以及烧伤致眼睑畸形等是眼科门诊、急诊的常见疾病。自2010年2月至2013年2月，笔者对各种原因所致不同程度的眼睑缺损、畸形患者共150例150只眼，采用直接拉拢缝合法联合滑行、转位、游离皮瓣修复，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共150例150只眼。男性85例，女性65例;年龄17～68岁。因眼睑肿瘤手术切除致眼睑缺损者96只眼，Ⅰ期眼睑外伤致眼睑缺损者35只眼，Ⅱ期眼睑外伤致眼睑畸形者14只眼，烧伤后眼睑畸形者5只眼。根据眼睑缺损范围，＜睑裂长度1/4者72只眼，＞1/4或＜1/2者57只眼，＞1/2者21只眼。

2 手术方法

2.1 眼睑缺损范围＜睑裂长度1/4的修复 ①缺损深度达眼睑全层者，行直接拉拢缝合法。先将睑缘前、后唇及灰线处对位准确，用7-0线间断缝合，然后在睑板结膜面行间断缝合，再行皮下组织及皮肤的间断缝合，并在靠近泪点处先行泪道置管。②缺损深度达眼睑浅层者，沿灰线向两侧水平切开2～3 mm，松解张力，形成滑行皮瓣，对位准确后，用7-0线行睑缘前唇及灰线处间断缝合，再缝合皮下组织及皮肤。

2.2 眼睑缺损范围＞1/4或＜1/2的修复 ①深度达眼睑全层者，设计颞侧颧颌滑行组织瓣。先行外眦部切开，找到外眦韧带，将需要松解的上或下脚剪断，远端做标记;向颞侧延伸切口，形成颧颌组织瓣，再行直接拉拢缝合法修补眼睑缺损处。将标记处与眶骨膜褥式缝合并固定于皮肤，然后将颞、颧部皮肤切口行间断缝合，若一侧切口紧张，可行三角形切除术，以减轻切口的张力。②深度达眼睑浅层者，设计鼻、颞侧滑行皮瓣。行平行于睑缘的鼻、颞侧延伸切口，其长度与缺损范围相等，末端皮耳行三角形切除减张缝合术，或以眼轮匝肌为蒂的“风筝”皮瓣进行修复。

2.3 眼睑缺损范围＞1/2的修复 ①深度达眼睑全层者，采用同侧下睑全层带蒂皮瓣复合移植术(图1)，桥状皮瓣加异体巩膜或自体耳软骨移植术(图2)，修复上睑缺损区域;采用睑板结膜前徙皮瓣(图3)加耳后游离皮瓣术，颞侧颧颌滑行组织瓣(图4)修复下睑缺损区域。②深度达眼睑浅层者，采用转位皮瓣(眼睑周围或上、下睑互转)、游离皮瓣移植术。供皮区以超出缺损面积1～2 mm划取范围，一般以耳后皮瓣为主。植皮处打包、加压、间断缝合，必要时行上下睑缘缝合。

3 结果

本组共150例患者，术后随访1～24个月，1例因恶性肿瘤复发而再行肿瘤切除术后，发生下眼睑退缩致眼睑闭合不全，其余149例均获Ⅰ期愈合，眼睑局部转位皮瓣全部成活，睑缘位置正常，眼睑形态良好，功能正常(图5，6)。

4 讨论

眼睑位于面部中心位置，是眼球的保护屏障，因此，眼睑肿物手术切除后及因外伤造成的眼睑缺损和因烧伤而致眼睑畸形等［1］，常会导致患者的心理及生理障碍，但手术修复在其形态和功能上都有较高的要求［2］。眼睑的应用解剖可分为深、浅两层，浅层由皮肤、皮下组织和眼轮匝肌组成，深层由睑板及睑结膜组成［3］。

4.1 眼睑的浅层修复 主要采用局部皮瓣与游离皮片修复［4］。局部皮瓣采用与缺损部位相邻或相近的皮肤组织进行修复，其组织结构、色泽、质地较接近缺损组织，因而是眼睑缺损修复的首选方法［5］。如上、下睑转位皮瓣或连续“Z”皮瓣、“风筝”皮瓣［6-7］、颞侧眼轮匝肌蒂滑行、推进皮瓣［8］等。所有皮瓣的设计，要以减少术后眼睑瘢痕畸形为目的，沿缺损周围皮肤的纹理延长皮肤切口，其长度要视张力缓解的程度而定。对于缺损面积较大者，特别是烧伤后组织瘢痕严重的，需要游离皮瓣移植修复，要求皮肤颜色、质地与眼睑皮肤类似，供皮区隐蔽。所以，以耳后皮瓣为首选，其次为上臂内侧或腹部皮瓣。

4.2 眼睑的全层修复 对于眼睑全层缺损面积＜睑裂长度1/4，可采用直接拉拢法或滑行组织瓣;对于眼睑缺损面积＞1/4或＜1/2，或＞1/2者，因眼球暴露在外，从保持眼睑外形正常及保护眼球出发，对眼睑深层组织的移植，一定要采用与睑板硬度近似的组织［9］，如鼻中隔软骨、硬腭、耳郭软骨［10］、巩膜等。以上均要加以结膜、黏膜为衬里。有学者认为，采用巩膜移植代替睑板，术后反应轻微［11］。本研究观察，采用异体巩膜替代睑板手术的患者均未发生排斥反应。刘秀明等［12］报道了18例异体巩膜移植修复眼睑缺损的患者，亦无排斥反应，术后外形满意。笔者认为，眼睑前部分的修复需要采用血供好的带蒂皮瓣移植片，但如果前后两部分都采用游离移植皮片，则会出现因血液供应不足而引起移植皮片的坏死。

图1 下睑带蒂皮瓣示意 图2 桥状皮瓣加异体巩膜移植示意 图3 睑板结膜前徙皮瓣示意 图4 颞侧颧颌滑行组织瓣示意

Fig 1 Lower eyelid pedicled flap. Fig 2 Transplantation of bridge flap and allograft sclera. Fig 3 Tarsus conjunctival advancement flap. Fig 4 Temporal zygomatic jaw sliding flap.

笔者在眼睑结膜缺损的修复中，一般利用自体结膜及穹窿部较松弛的结膜，采用滑行或邻近转移、上睑穹窿结膜转移的方法修补缺损区。当采用自体结膜无法修复时，可以考虑采用口唇黏膜，但取材时一定要薄，范围应超过缺损范围2 mm，供皮区无须缝合，可用凡士林纱条覆盖，使其自行愈合。亦有采用硬腭黏膜代替眼睑后层修复眼睑缺损，且获得了较好的效果［13-14］。

图5 滑行推进皮瓣修复下睑基底细胞癌手术前后对比 a.术前 b.术后1周 图6 颞侧眼轮匝肌蒂推进皮瓣修复下睑基底细胞癌手术前后对比 a.术前 b.术后1周

Fig 5 Comparison between preview and postview of the lower eyelid basal cell carcinoma repaired by sliding advancing flap. a.preview.b.postview at 1 week.Fig 6 Comparison between preview and postview of the lower eyelid basal cell carcinoma repaired by temporal orbicularis oculi muscle advanced skin flap. a.preview. b.postview at 1 week.

4.3 手术原则 在修复效果相同或相近的前提下，能直接缝合修复时，不用组织移植修复;能用眼睑自身组织修复时，不用其他组织移植修复;能用眼睑局部皮瓣修复时，不用远位皮瓣修复;能用带蒂皮瓣修复时，不用游离皮瓣修复［2，15］。

4.4 注意事项 ①首先判断眼睑缺损所占眼睑的长度，再采取相对应的方法修复。②再次判断眼睑缺损的组织分层，决定采用何种方式，并在术前与患者充分沟通。③手术中画线准确，止血充分，瘢痕清除彻底。④根据患者的年龄、皮肤松弛的程度，选择皮瓣的供区［15］。对于皮肤紧致的年轻患者，可用的组织量相对较少;对于皮肤松弛的中老年患者，可用的组织量较多。

总之，对各种原因所致眼睑缺损、畸形的患者，采用不同的眼睑重建方法，灵活应用异体巩膜、结膜、黏膜等生物材料及各种皮瓣转移法修补缺损创面，可有效恢复眼睑的结构和形态，减少眼睑内、外翻及因眼睑闭合不全而对外观造成的影响，值得临床推广应用。

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Repair of eyelid defects in 150 cases

LI Jun.
(Center of ophthalmology，113 Hospital of the People's Liberation Army，Ningbo 315040，China)

ObjectiveTo explore effective method to repair eyelid defects and deformities caused by different reasons.MethodsFrom February 2010 to February 2013，totally 150 patients with different degrees of eyelid defects were collected and their clinical data were retrospectively analyzed.Of 150 eyelid defects，72 were less than the 1/4 length of fissura palpebrae，57 were more than 1/4 or less than 1/2，21 were more than 1/2.These eyelid defects were repaired by direct suture，combined taxiing，translocation and free flap respectively.ResultsPatients were followed up for 1 to 24 months，1 patient with recurrent malignant tumor resection again，to lower eyelid retraction occurred dysraphism，and the remaining 149 cases were stageⅠheal，local flaps survived eyelids，eyelid good shape，eyelid location normal，eyelid function properly.ConclusionFor a variety of reasons eyelid defects，deformities in patients with eyelid reconstruction using different methods，flexible application of allogeneic sclera，conjunctiva，mucous membrane and other biological materials and all kinds of skin flap transfer method to repair the defect wound，which can effectively restore the structure and morphology of the eyelids，repair the valgus and incomplete eyelid closure appearance the impact，worthy of promotion.

Eyelid defect; Eyelid reconstruction; Flap transfer; Surgical repair

315040 浙江 宁波，解放军第一一三医院眼科中心

李 军(1971-)，女，江苏人，副主任医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.013

R622

A

1673-7040(2014)09-0552-03

2014-04-16)