侧向进针注射填充改善鼻唇沟过深的技术探讨

潘 艳， 洪志坚

侧向进针注射填充改善鼻唇沟过深的技术探讨

潘 艳， 洪志坚

目的观察应用侧向进针注射填充改善鼻唇沟过深的临床效果和安全性。方法对鼻唇沟过深的168例(336侧)求美者，应用注射用修饰透明质酸钠凝胶(瑞蓝2号)进行填充矫正。在鼻唇沟外侧3～5 mm的平行线上，设定A、B、C点作为皮肤穿刺点。A点设为进针后到达鼻唇沟凹陷最明显处，偏向鼻唇沟内侧做扇形注射，注射层次为皮下深层与表情肌之间;之后，分别在其上下作B点和C点的扇形注射，最后在鼻唇沟内侧上唇部，鼻翼外侧垂线中上1/3处设定D点作为补充注射点。结果以注射后3个月作为效果评价时间，本组中，改善217侧(64.6%)，明显改善95侧(28.3%)，非常满意24侧(7.1%)。所有求美者，均无局部皮肤色泽、质地异常，局部感染和组织缺血、坏死等并发症发生。结论采用鼻唇沟外侧皮肤穿刺进针，定位方便，穿刺距离较短，疼痛较轻;矫正部位按严重程度进行，效果自然可控;穿刺方向不易发生血管内注射和栓塞，值得推荐应用。

透明质酸; 注射填充; 鼻唇沟; 回顾性

鼻唇沟过深的矫正可能是追求面部年轻化的主要诉求，而非手术治疗较为有效的方法，仍然是局部注射填充治疗，但要达到良好的注射效果并非易事。自2009年12月至2012年12月，我们在前期注射经验积累的过程中，探索改变常规与鼻唇沟平行进针的注射方法，对鼻唇沟过深的168例(336侧)求美者，采用侧向进针注射，取得了较为稳定的美容效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共168例(336侧)求美者。女性166例，男性2例;年龄27～54岁。均表现为鼻唇沟过深。其中，1次注射89例，2次注射26例，3次注射9例;注射后1个月内补充注射仍计算为1次。2次注射平均间隔(9.4±3.5)个月，3次注射平均间隔(10.6±2.7)个月。随访时间为注射后1个月和3个月。排除以往有鼻唇沟注射史、面中部除皱术以及其他微创面中部美容术(锯刺线埋置等)的求美者。

2 方法

2.1 注射方法

术前0.5～1.0 h，采用2%利多卡因凝胶(恩纳)局部外敷。注射材料为瑞蓝2号注射用修饰透明质酸钠凝胶(瑞典，Q-Med AB生产)。用亚甲蓝画虚线标记鼻唇沟底线4～5 cm，一般凹陷最明显或最深处位于鼻唇沟中上1/3处。在鼻唇沟底线外3～5 mm，标出与此平行的穿刺点A、B、C。若鼻唇沟较浅，其穿刺点应贴近鼻唇沟;若鼻唇沟较深，穿刺点应略远作标记。将鼻唇沟凹陷最深处的外侧设为A点，再以鼻唇沟凹陷最深处为界，将鼻唇沟分为上段和下段;在上段的中点外侧设为B点，在下段的中点外侧设为C点。然后，由A点开始注射，进针的角度与皮肤平面约呈45°，与鼻唇沟底线成垂直方向推进，至沟底或略过沟底的位置，在真皮下浅层缓慢而少量推注填充剂。并由此进针点，呈扇形向上和向下各注射1、2点。B、C点注射同上述方法。鼻唇沟填充后，用手指在注射部位按摩塑形，尽量使明显发硬的结节按揉疏散，使各注射点连接平滑自然。此时，若感觉效果不满意，可于鼻唇沟内侧的上唇部位D点加注1针(通常设定在鼻翼下垂线上)。D点设定于鼻唇沟最高点与唇红缘之间中上1/3处的上唇部，注射时针头与皮肤垂直刺入，约在真皮下深层和口轮匝肌浅层之间进行推注，可适时向鼻唇沟侧或D穿刺点上下方向偏斜注射，注射后可用示指伸入口腔前庭，与拇指夹住上唇组织轻柔按压。同法进行对侧注射，完成后进行适度比照，需要时略做补充，以达到两侧基本对称。一般注射剂量为每侧0.4～0.5 ml，两侧总剂量不超过1.0 ml。注射后7～10 d，观察效果欠佳时可补充注射(图1，2)。

2.2 鼻唇沟程度评价

采用Merz的5级评价法，对鼻唇沟进行评价［1］。1～5级分别为正常、轻度、中度、明显和重度。术前以注射医师的肉眼观察评价为主;术后效果，无论是否补充注射，都以首次注射后约3个月开始进行评价。术后评价以分级提高值来计算：未提高级别的为无效，提高1级为改善，提高2级为明显改善，提高3级为非常满意，未见提高4级的求美者。

3 结果

本组共168例(336侧)求美者。术前评价分别为轻度128侧，中度175侧，明显22侧，重度11侧。填充治疗后3个月进行随访观察，有改善217侧(64.6%)，明显改善 95 侧(28.3%)，非常满意24侧(7.1%)。其中，5侧求美者自称无效，但与注射前、后的照片对比观察，被评定为改善。对注射后局部皮肤穿刺针眼及注射部位疼痛、轻度发红和肿胀，在24 h内消退部位不计入术后并发症。术后1周内，程度不等的皮肤红肿17侧，有2侧持续2周消退;皮肤明显淤斑有5侧，轻度发痒6侧，皮肤硬结34侧，皮肤外观欠平整13侧;求美者自觉效果欠佳，要求补充注射19侧;经医师观察，局部皮肤不平整，双侧不对称需要补充注射9侧。所有病例均无局部感染、皮肤质地变异、皮肤缺血和坏死发生，效果满意(图3)。

图1 注射点示意 图2 注射方向示意 图3 鼻唇沟注射前后对比 a.术前(例1) b.术后3个月(例1) c.术前(例2)d.术后3个月(例2)

Fig 1 Injection points. Fig 2 Direction of needle insertion.Fig 3 Comparison between preview and postview of nasolabial fold wrinkles repaired by the filler injection a.preview(Case 1).b.postview at 3 months(Case 1). c.preview(Case 2).d.postview at 3 months(Case 2).

4 讨论

随着年龄的增长，面中部鼻唇沟逐渐加深是女性衰老的特征。以往采用传统的除皱手术方法，因留有较长的皮肤切口，不易被求美者所接受。而小切口下的微创除皱，对鼻唇沟的改善效果并不确切。近十年来，非手术的方法逐渐得以普及应用，特别是微创注射填充法已成为其优先选择的方法［1-9］。

4.1 鼻唇沟的局部解剖

有学者［10］认为，因鼻唇沟内外侧的皮下脂肪分布及皮下纤维连接密度，颊上颌韧带的存在和面部表情肌的走行与其形成有直接关联。随着年龄的增长，由于皮肤及其他组织出现萎缩，弹性减弱，颧部脂肪垫下移和各种组织的重力性下垂等因素，使得鼻唇沟逐渐加深明显，显现衰老迹象。所以，在鼻唇沟处补充组织量，增加容积和组织张力，会改善和纠正鼻唇沟过深的外观［11］。

4.2 注射方法的改进

以往鼻唇沟的注射方法是从鼻唇沟的下端处进针，沿鼻唇沟的纵轴方向推进，或略偏向沟内侧组织，边退针边注射，以皮下层为主，有细小皱纹处可行少量的真皮内注射［9］。而我们在早期应用时，发现此方法有以下不足：①起始注射部位并非最深凹陷处，效果不易显现和判断;②由下端穿刺，行程较长，尤其在鼻唇沟内侧较为致密的上唇组织内穿行时，疼痛明显;③由于穿刺方向与面动脉的走行一致，易损伤和刺入血管腔内，造成血管栓塞的发生。之后，我们改用侧向进针，呈扇形注射，可以较好地避免了上述缺陷。由A点在接近最深凹陷处开始填充，能较好地判断注射填充的效果，此点可为后续注射作参考。从鼻唇沟外侧皮肤进针，其组织较为松弛，穿刺容易，疼痛感较轻，针头在皮下进退和多方向推进较轻松。D点注射是增加接近鼻唇沟上唇最低陷处的组织量，可提高上唇的抬起幅度。此处组织较为致密，注射后容易形成硬结，必须充分挤揉后方能达到疏散均匀的效果。因D点的注射量较大，有时一侧需要达到0.2～0.3 ml。因此，侧向进针注射的最大优势在于，能避免与面动脉的走行方向一致，减少穿刺进入动脉管腔的可能性。

4.3 避免血管栓塞的发生

Park等［12］报道了12例因头面部填充注射美容治疗而引起眼部的严重并发症。Lazzeri等［13］经对国外文献检索，报道了面部注射填充后发生眼视力损伤和失明的32例求美者，其中有5例与鼻唇沟注射有关。由此可知，鼻唇沟注射填充是一个高危险的部位。2002年，韩翠丽［14］报道了1例注射硅油隆鼻而发生失明的求美者。这一问题，已引起多位学者的注意，并提请应对这一问题加以重视［15-18］。因此，明确和了解面动脉的走行与解剖，对提高面部注射填充美容的风险意识，改善注射技术和技巧，避免发生类似并发症是非常重要的。

我们采用侧向进针呈扇形注射的方法，可以避免与鼻唇沟部位的主要面动脉平行刺入，减少顺势滑入管腔内的可能性。注射的层次在皮下脂肪层和面唇部表情肌的浅面。与鼻唇沟部位邻近的主要血管有面动脉主干、侧鼻动脉、内眦动脉(角动脉)、鼻翼动脉和上唇动脉，这些血管及分支基本上都走行在表情肌的深面［19］。D点设在上唇高度的中上1/3处，避开了横行的上唇动脉和鼻翼动脉走行，是位于两血管分支之间进行注射。透明质酸注射填充剂与一般的药液注射不同，其较黏稠，即便针头已刺入动脉血管，回抽针管无血液，也无法判断是否在血管内，这可能是出现栓塞的一个重要因素。有学者［20］建议，用P形开口的钝针注射，可以减少血管内栓塞的风险。

4.4 其他

4.4.1 注射效果的判断 本组中，由医师对随访求美者直接观察并进行评价的占28.5%，多数病例的效果判断是由求美者本人提供，尚缺乏客观性和准确性。考虑到鼻唇沟过深矫正应以自我感受最为重要，所以，主观的判断仍不失为具有临床意义。

4.4.2 适应证的选择 该方法适用于鼻唇沟较浅的求美者;对较深的鼻唇沟，不建议采用单纯注射填充法，可以同时结合微创提升，如锯齿线埋入等，以改善其效果。

4.4.3 避免与其他注射剂混合使用 由于注射类的产品持续时间有限，定期和重复性的注射不可避免。当部分求美者曾做过类似的注射，且无法明确注射材料性质时，应当谨慎而行，避免因两种填充材料混合而发生不良反应。若求美者有强烈要求，且无法用外观和触诊方法确定是否有注射物残留时，建议进行高频超声检查，帮助做出判断［21-22］。

总之，透明质酸类产品用于面部填充注射后，短期内会有不良反应发生，因此，应当引起重视［9，23］。

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Improvement of nasolabial fold wrinkles with filler injection by lateral insertion of the needle

PAN Yan，HONG Zhi-jian
.(Department of Plastic Surgery，Nanjing General Hospital of PLA，Nanjing 210002，China)

ObjectiveTo assess safety and efficacy of filler injection in the correction of nasolabial folds with the lateral insertion of the needle.MethodsFrom December 2009 to December 2012，totally 168 patients(336 sides)with overdeep nasolabial fold were filled with hyaluronic acids(HAs，Restylane)，A(the most deeper point)，B and C points on the parallel line 3-5 mm to the lateral of nasolabial fold were as the skin puncture points.The fan-shaped injection between deep layer of subcutaneous and mimetic muscles on the lateral of nasolabial fold from was performed firstly in Point A，and then the B and C points.The upper 1/3 point in perpendicular line of nasal ala lateral was as the supplemental point，the Point D.was injected into the area of NLF along its lateral at three separate points.It was expected that filler mostly extended in the layer between the deep dermal and expression muscle.ResultsThe cosmetic results were evaluated at 3 months after the first filling procedure by surgeon and patients using the Wrinkle Severity Rating Scale(WSRS).Of 168 patients(336 sides)，217 sides(64.6%)were improved，95 sides(28.3%)were significant improved and 24 sides(7.1%)were satisfied.There were no complications，like local infection，ischemia，necrosis and abnormal color and texture occurring.ConclusionThe procedure of lateral insertion of filler needle was recommended because of several advantages including easy puncture，less pain，short subcutaneou way，more accurate correction and less risk of artery occlusion.

Hyaluronic acid; Filler injection; Nasolabial fold; Retrospective

210002 江苏 南京，南京大学医学院南京军区总医院整形外科

潘 艳(1975-)，女，浙江金华人，住院医师.

洪志坚，210002，南京大学医学院南京军区总医院 整形外科，电子信箱：hongzj384@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.003

R622

A

1673-7040(2014)09-0521-04

2014-05-10)