医疗卫生服务竞争性供给与中国医改

宁德斌，杜 颖

一、研究背景

我国医改在政府的强力主导和强大财力驱动下，取得了阶段性成果。随着改革的深入，一些深层次问题也逐渐暴露出来。一是医院规模(以县以上公立医院床位数为例)持续扩张，且扩张速度高于基层卫生机构规模的发展速度，有悖于医改致力于改善医疗卫生资源倒三角配置问题的目标。二是医疗卫生服务需求膨胀，从门诊人次和住院人次的增长来看，2009年比上年增长形成一个峰值后，2010年增长速度放缓后迅速持续上升，2012年形成一个新的峰值，这表明，2009年开始的医改释放了大量的医疗卫生服务需求后，随着保障体系的完善，造成公共拥挤的机制性原因开始发酵。三是医疗卫生服务运行成本提高，表现为医疗服务费用的持续上涨，除2009—2011年基层卫生机构实行药品零差率销售使门诊次均费用下降外，其他费用指标均持续上涨，而且基层卫生机构的门诊次均费用在2012年出现反弹。如表1所示。

表1 新医改以来我国医疗卫生服务体系运行情况表(单位:%)

这些问题集中表现为医疗卫生服务体系的效率问题，如何在巩固前一段改革成果的基础上，推进体制机制创新，提高医疗卫生服务效率，成为当前和下一阶段医改不可回避的主题。

事实上，大量的文献把前一段的成果总结为医疗卫生服务公平性得到明显改善，公平与效率的问题再一次直面医改的政策。如何在保障公平的基础上提高效率，蒂伯特模式①C.M.Tiebout，A Pure Theory of Local Expenditures，Journal of Political Economy，no.64，1956，pp.416-424.开创性地设想公共物品供给可以通过竞争来提供，新公共管理运动掀开了旨在提高效率的医疗卫生领域的竞争性改革②David Rowland et al.，The British Labor Government’s Reform of the National Health Service，Journal of Public Health Policy，vol.22，no.4，2001，pp.403-414.，并把英国对NHS的改革看作是竞争性供给的典范。然而正如后新公共管理所批判的，新自由主义割裂、稀释和腐蚀了公共空间，使人们丧失了参与公共活动的意愿，因而必须重新思考“国家”的作用③雪堂:《人们应该怎样重返公共生活》，《文汇报》2012年6月23日。。“私有部门对英国国家医疗服务系统(NHS)的影响日益加深的一个特征就是:NHS中的那些负责制定政策的部门与那些希望从外包中获利的私有部门间的人员流动变得更加频繁。如果提供公共服务的逻辑与满足私人消费没有区别，那么，将私人部门的方法引入公共服务的逻辑就非常明了了”④［英］安德鲁·格林:《放纵的资本主义》，孙杰、靳继东译，北京:东方出版社，2009年。。那么医疗卫生服务的竞争性供给能不能克服对公共利益的挤占这一问题呢，如果可以的话，如何构建医疗卫生服务竞争性供给制度呢?对这一问题的阐释，对我国未来的医改无疑具有积极的意义。

二、医疗卫生服务竞争性供给的重新诠释

蒂伯特模式对竞争性供给的解释事实上包含两个关键术语:一是公共物品，不管采用何种供给方式，都不能改变产品的公共性质;二是竞争机制的引入，是公共物品供给方式的变革。之所以竞争性供给受到了来自多方面的质疑，是因为制度设计者们偏离了公共物品这一前提。医疗卫生服务竞争性供给的文献表现出一个共同兴趣点:如何引入竞争机制，引入竞争机制对效率的意义。如Alan总结了英国内部市场变革基本特点是赋予供给组织更多选择和更大自主权⑤C.Alan，Organizational Reform and Health-care Goods:Concerns about Marketization in the UK NHS，Journal of Medicine and Philosophy ，vol.33，2008，pp.221-240.;Liisa＆Peter从成本、疗效和服务数量三个角度分析了内部市场的监管模式，强调以所有权绩效取代单纯临床路径⑥K.Liisa＆ M.Peter，Counting the costs:The risks of regulating and accounting for health care provision，Health，Risk＆ Society，vol.10，no.1，2008，pp.9-21.;Hirth证明，竞争加剧使营利医院和非营利医院在质量方面的差异缩小⑦R.A.Hirth，Consumer information and competition between nonprofit and for-profit nursing homes，Journal of Health Economics，vol.18，no.2，1999，pp.219-240.。

然而，仅仅注意到内部市场(Internal Market)、市场化(Marketization)是福利型国家医疗改革的主题词⑧R.Klein，The new politics of the NHS:from creation to reinvention(5thed.)，Oxford:Radcliffe Publishing Ltd，2006，pp.54-56.，是无法整体把握医疗卫生改革趋势的，还应该看到医疗照顾(Medicare)、政府规制(Regulation)成为影响市场型国家医改政策的重要术语⑨A.Cathy et al.，Financing Health Care:Businesses，Households，and Governments，1987-2003，Health Care Financing Review，no.1，2005 ，pp.1-26.。如，Dov＆Arleen针对美国医疗服务体系总结了供给变革的两个基本面⑩C.Dov＆ A.L.Arleen，Integrating Public Health and Personal Care in a Reformed US Health Care System，American Journal of Public Health，vol.100，no.2，2010，pp.205-211.:①政府责任与医疗保险的公平性;②依赖竞争性市场促进效率。Katie＆Sorayya比较了拉美与非洲国家的医疗服务供给变革的特点⑪W.Katie＆ K.Sorayya，Health Reform in Latin America and Africa:decentralisation，participation and inequalities，Third World Quarterly，vol.30，no.5，2009，pp.991-1005.:①政府供给的减少、私人部门的增长、医疗费用的提高和医疗保险的扩大;②受环境影响，其产出有明显的差异。Goworisakaran等说明管理型医疗是竞争对医院质量激励的一个关键条件⑫G.Goworisakaran＆ R.Town，Estimating quality of care in hospitals using instrumental variables，Journal of Health Economics，vol.18，no.6，1999，pp.747-767.。See等的研究表明，初级卫生保健系统是有效供给的最重要因素⑬R.See et al.，Primary Care in the Driver's Seat?，Buckingham:Open University Press，2006.。

基于上述分析，我们将医疗卫生服务竞争性供给重新定义为:以公益性为目标，以政府责任为条件，以供给者之间的竞争为基础性供给方式的一种动态演进的制度安排。

1.公益性目标。医疗卫生服务公益性有产品公益和组织公益两种理解，前者从外部性角度加以说明，后者以组织不以营利为目的给予回答，它们都是从供给的角度来定义公益性的，既造成了提供者与供给者难以分离，也造成了提供者(政府)过度介入具体事务和供给者(医疗卫生机构)的管理惰性，从而造成了公共利益的流失。从需求的角度来理解公益性正是竞争性供给的价值指向，这就是新医改所提出的“基本医疗卫生服务均等化”和“医疗卫生服务安全、有效、方便、价廉”①中共中央、国务院:《关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年。，它既提出了满足社会和人民群众的医疗卫生服务需求的公共价值准则，也蕴含着对医疗卫生服务供给效率改进的要求，没有效率的改进，就不可能有高质量、低成本的医疗服务供给。

2.竞争机制。一般市场的竞争主体主要以企业和消费者为主，企业追求利润最大化，消费者追求效用最大化。而在医疗卫生服务竞争市场上，医疗卫生服务机构是竞争的主体，它有双重目标，即保障城乡居民的基本医疗卫生服务供给和实现自身效用的最大化。

医疗卫生服务竞争供给有两个突出的形式特点:一是竞争策略的不同。医疗卫生服务组织与经济组织由于价值与目标的不同，后者更强调以市场为导向的创新与竞争(市场开拓、产品创新等)，前者更强调以质量为导向的有序运行(质量保证、适宜技术等)。二是主要以横向竞争为主。WHO早就提出医疗卫生服务供给体系的正三角形结构，我国三级医疗预防保健网的成功经验也证明了医疗卫生服务供给的层级性，因此，医疗卫生服务的竞争性供给是以纵向的功能互补为条件的，我国市场化医改失败的一个重要原因是竞争对基层卫生服务体系的冲击破坏了层级性。

3.政府责任及其动态性。新医改确定的公益性目标规定了政府的两重责任:一是底线公正，“对那些在经济和社会发展过程中受益最少的弱势群体给予额外的利益补偿，确保他们能够均等地享受底线公共服务”②杨宏山:《论政府在公共服务领域的底线责任》，《学习与实践》2007年第5期。;二是制度公平，政府作为唯一的公共制度供给者，保证市场运行有序，市场竞争公平是政府的责任。政府责任是相对于市场机制的一个概念，在一个以市场为资源配置基础性手段的制度下，问题的关键不是选择政府或者选择市场，而是把二者进行有效的综合或组合③Hayami，Yujiro，Development Economics:From the Poverty to the Wealth of Nations，New York:Oxford University Press，1997.④ 郭正林:《论政府与市场结合的四种模式》，《中山大学学报》(社会科学版)1995年第2期。。但是，从二者强弱组合④到博弈均衡⑤刘祖云:《政府与市场的关系:双重博弈与伙伴相依》，《江海学刊》2006年第2期。或制度替代⑥王向阳:《市场机制与政府干预的界定——一种新的量化分析》，《东岳论丛》2001年第6期。，都没有走出试图找寻二者边界的那种“致命的自负”⑦［英］哈耶克:《致命的自负》，冯克利等译，北京:中国社会科学出版社，2000年，第15页。。“决策者与研究者对改革的可靠的思想理论基础还缺乏清晰一致的认识”⑧赵德余:《政策制定中的价值冲突:来自中国医疗卫生改革的经验》，《管理世界》2008年第10期。。好在演进的观点正越来越多地受到重视，其中，情境特征被纳入到研究的视野，“政府和市场的作用跟一个国家所处的发展阶段有关，发展中国家的政府会比发达国家的政府发挥更大的作用”⑨皮建才:《政府与市场的权衡:一个比较分析》，《财经科学》2008年第1期。。

三、医疗卫生服务竞争性供给的制度构建

构建医疗卫生服务竞争性供给制度，关键在于政府能否恰当地干预医疗卫生服务市场，学术界和政策制定者们对我国市场化改革的批判所总结的问题归纳起来就是一句话:政府干预失效，表现为“缺位”、“越位”和“错位”，因此，从某种意义上讲，医改改的是政府。不同情境下，政府干预的介入和退出的时机、不同周期的介入程度、介入方式、介入范围和尺度是不同的⑩黄如祺、刘力臻:《市场与政府二元调节机制的优化组合研究》，《经济纵横》2012年第2期。，以情境为依据的政府干预机制可以理解为医疗卫生服务竞争性供给制度的核心，甚至全部。

(一)政府干预机制的情境因素

医疗卫生服务的公平性是影响政府干预的首要变量，当社会公平基础发生动摇时，政府的积极干预是必需的。如果公平性水平是可以接受的，政府则应致力于竞争机制和市场制度的完善。

竞争机制的引入必须培育成熟的竞争主体，主体的独立性是指参与经济活动的主体独立承担经济责任和社会责任的愿望和能力，在经营决策过程中受到外部干扰的程度和依附性的强度。产权制度是整个经济大厦的基石，产权是一种激励约束机制，是一种“权利束交易关系”①［美］科斯等:《财产权利与制度变迁——产权学派与新制度学派译文集》，刘守英等译，上海:上海人民出版社，1994年，第96页。，有效的治理结构成为衡量主体成熟度的又一指标。

有成熟的竞争主体，才可能有完善的市场制度。市场机制的构建除了一般意义上的市场失灵治理之外，按照卫兴华的观点，市场失灵与体制变革相关，源于市场本身的不完善、不成熟所引申出来的制度性失灵是西方经济学所不曾关注的②卫兴华:《市场功能与政府功能组合》，北京:经济科学出版社，1999年。，“市场机制不可能自动地冒出来，在某种意义上讲，市场机制是一种必不可少的公共物品，要使市场运转必须提供这种公共物品”③胡鞍钢、王绍光:《政府与市场》，北京:中国计划出版社，2000年。。

市场结构是衡量市场成熟程度的指标，一般地，我们以市场占有率结构来衡量，如果少数的生产者占有较大的市场份额，则市场成熟度低。当市场成熟度较低时，政府创新市场制度的任务较重，当市场趋于成熟时，放松管制和改善宏观调控手段和工具成为政府的主要职能。

(二)政府干预机制的模型

根据上述分析，我们构建政府干预机制的模型，如图1。

图1 政府干预医疗卫生服务的机制模型

图1中的箭线表示政府干预医疗卫生服务的逻辑路径，它依据情境因素而确定。需要进一步说明的是:(1)在新制度经济学的视野中，制度环境越来越受到重视，宏观层面的社会制度和经济因素开始引起制度研究学者的关注④Dayj，P.Taylor，Institutional Change and Debtbased Corporate Governance:A Comparative Analysis of Four Transition Economies，Journal of Management and Governance，vol.8，no.1，2004，pp.73-115.，依据社会保障与经济发展之间的互动原理，基本医疗卫生服务的水平应当与经济发展水平相适应，从而确定不同的保障性支出规模。在这里我们将社会经济发展水平外生化;(2)以公平性投入为重点的政府支出，是指政府用于医疗卫生服务投入，以促进医疗卫生服务公平性为目标，其重点领域在于基本医疗卫生服务的保障和基层医疗卫生服务体系的建设;(3)如何培育竞争主体，我们将在以下的讨论中详细阐述;(4)优化规制等宏观调控手段，以政府用于医疗卫生机构的补助性支出为例，学术界存在着“补供方”和“补需方”之争，在市场主体不成熟和市场成熟度不高的情况下，“补供方”有利规范供给方行为，当市场成熟度较高时，“补需方”的消费者主权意义才能显现出来。

四、竞争性供给理论下的中国医改

(一)如何看待中国医改所取得的阶段性成果

2012年由国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》认为，新一轮医改取得了阶段性的成果。2011年底，摩根银行、世界卫生组织和世界著名的国际政策研究所美国国际战略研究中心均发布了对中国医改的独立评估报告，三个报告从不同视角对中国医改取得的重要进展和阶段性成果给予积极评价。如何看待中国医改的这些成果呢?

1.中国医改对公共精神的重塑诠释了竞争性供给的先决条件。

新医改对医疗卫生服务公益性的强调，是对医疗卫生服务公共精神的重塑，并且以政府公共理念的回归作为示范。从政策层面，把基本医疗卫生服务均等化和医疗卫生服务安全、有效、方便、价廉作为政策目标。在政策具体实施层面上，以人民群众是否受益作为政策供给的准则。在霍格伍德和戈恩所提出的政策过程阶段论中，锁定目标和确定优先顺序是其中的重要阶段①B.W.Hogwood ＆ L.A.Gunn，Policy Analysis for the Real World，London:Oxford University Press，1984，p.4.。“看病难”、“看病贵”作为改革的问题基础，也反映了多元利益关系中，社会公众的利益受到了很大伤害。从政策问题构建的角度，医改政策问题源于公众的关注和不满。《中国青年报》2005年8月进行的民意调查显示，90.0%的人对20年来医疗体制方面的变化不满意，81.2%的人认为医院在他们看来是营利性而非公益性机构，75.7%人认为医护人员在人们心目中的地位下降了②唐勇林:《九成公众不满意10年来医疗体制方面的变化》，《中国青年报》2005年8月22日第8版。，医患关系一度充满紧张与焦虑③王尚改:《医患关系:令人痛心与纠结的话题》，《江淮论坛》2013年第5期。。

2.中国医改对公平性的追求诠释了竞争性供给的动态机制。

“看病难”、“看病贵”问题的实质是“既失公平，又失效率”，其中，医疗卫生服务公平性已经临近社会可接受水平的“阀值”，加大政府的公平性投入是政策的首选。新医改以来，在农村，中央投入160多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置;在城市，中央投入41.5亿元支持2382所社区卫生服务中心建设④张蕾:《医改三年:交出一份漂亮的成绩单》，《光明日报》2012年6月19日第10版。。经过建设，卫生资源分布城乡不均的现状明显改善，卫生服务可及性、人均卫生资源拥有量的城乡差别和区域差别明显缩小。

新医改以来，在城乡实施建立居民健康档案、预防接种等10类基本公共卫生服务项目;城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，比改革前增加了1.72亿人，覆盖率达到95%以上⑤张蕾:《医改三年:交出一份漂亮的成绩单》，《光明日报》2012年6月19日第10版。。为此，政府加大了城乡居民的健康保障性支出，卫生支出占公共财政支出的比重逐渐提高，从2008年的4.4%，提高到2011年的5.8%。其中，10% ～16%用于公共卫生服务的提供，另外的50%用于基本医保的覆盖(约30%用于供方的基础设施建设、农村和城市社区卫生人员的培训)⑥李玲、陈秋霖:《理性评估中国医改三年成效》，《卫生经济研究》2012年第5期。。

(二)如何理解当前医改面临的重大任务

按照动态性原则和政府干预机制模型，当前医改面临的重大任务，是基于情境判断的。根据国务院医改办调研组的报告⑦国务院医改办调研组:《医改新机制带来百姓真实惠——基层医改新机制调研》，《宏观经济管理》2013年第1期。，贫困地区和弱势群体的基本医疗卫生服务得到了有效保障;卫生资源配置实现基本公平，覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络更加健全，功能更加完善，就医环境有了极大改善;不同收入人群之间在门诊和住院利用、产前保健以及住院报销比例方面的差距已经缩小或者消失，住院分娩已经几乎不存在城乡差异。

与此同时，正如本文开头所述，我国医疗卫生服务体系的效率问题开始显现，这也印证了公共选择理论对于政府支出规模的担忧，“公共支出效率对公共支出规模的影响，有可能造成社会福利过度侵占社会盈余是一个可怕的现象”⑧J.B.Kau ＆ P.H.Rubin ，The Growth of Government:Sources and Limits，Public Choice，no.113，2002，pp.389-402.。在中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心2012年2月举办的“中国公立医院改革高层论坛”上，多位演讲嘉宾指出，在包括医保在内的社会保障制度建设上，中国应避免福利国家危机。当前的欧债危机实际上是福利社会的破产。在走向全民医保背景下，医疗保障水平应量力而行⑨朱恒鹏等:《中国公立医院改革高层论坛综述》，《经济研究》编辑部网站:http://www.erj.cn/cn/，2012年3月2日。。

从竞争主体的角度来看，当前面临的重大任务是竞争主体的培育。我国的医疗卫生服务模式形成于计划经济体制下，至今没有实质改变:政府出资举办医疗卫生机构，医疗卫生机构是政府的行政附属机构，医疗卫生机构在政府的补助和价格管制下向社会提供带有福利性质的医疗卫生服务。可以说，政府在医疗卫生服务提供方面，过多地介入了具体事务。医疗卫生服务机构由于依附性特征明显、产权不清晰和内部人控制问题突出，既没有效率动机，也没有公益性目标追求，因而不能产生有效的运营激励。按照科斯定律，产权是经济运行背后的制度基础，产权制度将影响供方市场的有效性，突出地体现在供方的治理结构上。但是我国公立医院治理结构改革尚未展开，已有的研究并没有深入到市场制度体系内部研究制度对医疗卫生服务市场的影响，有关医疗卫生服务市场的研究都隐含着“标准性竞争市场”的假设，这与中国的实际不相吻合，因而市场化失败的研究结论掩盖了制度的缺陷，有效的市场调节必须以完善的市场制度为基础①庄垂生:《论制度变迁视野中的政府与市场》，《求实》2002年第1期。。

汪丁丁等通过文献梳理，提出了我国公立医院的医生普遍存在着到私营医院走穴的行为对质量竞争的影响②汪丁丁、李欢:《医疗服务供给方在预付制下的质量竞争:一个理论文献综述》，《社会科学战线》2013年第1期。，是一个有趣的研究议题。李欢的研究发现，竞争机制的社会福利效应受供给者偏好的影响③李欢:《价格管制下的质量竞争:以医疗服务市场为例》，《统计与决策》2013年第2期。。这些意见说明，在公平性水平得到有效保证后，构建竞争性供给机制的条件是供给者主体及其行为的规范。

按照梅森的有效竞争市场结构理论，大量分散的供给者是竞争机制的前提。当前，我国医疗卫生服务市场是以政府办医疗卫生机构占90%以上的垄断市场结构，而且，政府办医疗卫生机构投资主体、决策主体、管理主体、监督主体都不清晰，按照科斯定律，市场机制赖以运转的微观基础是完善的企业制度④R.H.Coase，The nature of the firm，Economica，no.4，1937，pp.386-405.，这样，政府办医疗卫生机构改革就是通过建立一种类似于企业制度的组织制度，使其成为独立的运营主体，这就需要构建能够有效回应各种利益冲突的治理结构。

由此看来，当前医改面临的重大任务是培育医疗卫生服务竞争性供给主体，既包括公办医疗卫生机构的改革，也包括民营医院的发展，难点在于医疗卫生机构治理结构的构建。按照《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，我国公立医院的床位占总床位的72.7%，本文着重从公立医院改革的角度来探讨竞争性供给主体的培育。

五、竞争性供给与公立医院改革

公立医院改革是我国医改的关键环节。公立医院改革目标定位难，既要保持前一阶段的改革成果，又要前瞻性地为建立完善的医疗卫生服务市场机制作准备。公立医院改革关乎整个医疗卫生绩效，按照SCP的分析框架，公立医院作为市场结构的一种安排，它影响组织(市场)行为，最终影响运行绩效。公立医院改革面临产权交易关系的复杂性，作为竞争主体参与市场竞争，必须克服“产权虚置”问题，建立起有效的产权激励约束机制。

(一)公立医院治理结构的构建

这既不同于公司治理结构中的单一货币股权(这样会侵蚀公共利益)，也不同于公民治理的单一选票股权(这样会牺牲效率)。受利益相关者理论和公民社会的理论启发，我们将这种治理结构定位于“受益人治理”。“受益人治理”的关键是在决策权安排上，引入代表公共利益的非货币股权，确保与非货币股权相一致的代表公共利益的利益相关者参与到理事会，出资人按出资比例分配货币股权。在公共事务治理的实践中，法国1984年《高等教育法》(萨瓦里法)提出了一个重要命题:大学不是那种必须根据其资产来确定其产出边界的组织⑤龚怡祖:《现代大学治理结构:真实命题及中国语境》，《公共管理学报》2008年第4期。。

“受益人治理”是对“产权虚置”的有效回应。“产权虚置”的原因在于所有权与收益权的分离，政府作为公立医院的所有权人，对公立医院没有明确的收益要求，由于“权益不对称”而不能形成对所有权人的激励与约束，进而使当前的公立医院治理演化为“内部人控制”。实际上，政府举办公立医院的目的在于公共利益，是所有权人收益的让渡，只不过是所有权人所索取的剩余(包括补助)实现了即时再分配。因此，受益人治理可以保证受益人据此获得公共利益保障，从而保证医院运行的公益性。

“受益人治理”有利于市场结构的优化。“受益人治理”不排除出资人多元化，为社会资本进入医疗卫生领域提供了新的渠道。私人产权所有者可以凭借股权参与分配。

(二)政府作为出资人的责任

1.依据医疗卫生事业发展要求制定投资规划，使资源配置及所形成的产品供给与社会医疗服务需求相匹配⑥［美］维克多 R.福克斯:《谁将生存—健康、经济学和社会选择》，罗汉等译，上海:上海人民出版社，2000年。。根据医疗服务需求的层次性特征，以区域为范围，以不同层次需求为依据计算不同级别医疗机构的资源配置总量，从而对区域内医疗资源进行总量和结构规划，其中，可以借鉴有关医院分级管理和农村三级医疗预防保健网的重要经验，对各级医疗服务机构做出与需求层次相匹配的功能定位。

2.加强对公共资产运营的绩效考核。国外对于绩效指标的选择具有两个高度相关的特点:一是更加关注医院的社会责任或者说公益性，如Somers认为医院应该更加致力于公众福利和利益，提供更多的免费治疗和承担更多的社会医疗服务⑦A.R.Somers ，Regulation of Hospitals，Annals of the American Academy of Political and Social Science ，vol.4001，1972，pp.69-81.;二是很多国家把目标主要放在对医疗服务质量的评价上，如OECD国家采用每个医院病死率、中间结果指标和过程指标等对医院的绩效进行评价①J.Melissa，O.Zeynep，Health Outcomes in OECD Countries:A Framework of Health Indicators for Outcome-oriented Policymaking，Bethesda，Md.:Congressional Information Service，Inc.，1999.。同样，国内的研究和实施方案中，所设计的指标体系基本涵盖了工作效率指标、医疗质量指标和经济指标。总体来讲，基于医疗服务的特殊性和绩效的引导作用，解决好市场回报、公共回报(或者说政府补偿)与医院经营努力之间的联系，能够引导医院健康发展。

六、面向市场机制的改革

(一)创新医疗卫生服务价格机制

瓦尔拉斯与马歇尔的均衡价格遭到了价格干预主义者的批判和政策的舍弃，消费者主权论和哈耶克的竞争发现论又燃起了人们对市场价格的热情。在米塞斯看来，生产者仅仅是掌舵者和驾驶人，真正的船主是消费者②L.V.Mises ，Human Action:A Treatise on Economics(3rd.rev.ed.)，Chicago:Henry Regnery，1966，p.271.，价格总是反映消费者的偏好及其变化。哈耶克强调，“价格会使人们集中关注这样一个问题，即在市场提供的各种各样的物品和服务当中，何者是值得发现的”③［英］哈耶克:《作为一种发现过程的竞争》，《哈耶克论文集》，邓正来编译，北京:首都经济贸易大学出版社，2001年，第445页。。但是我们也不能否认由于信息等原因使“价格有效但不足以协调市场”的事实。回到医疗卫生服务价格，供给诱导需求使价格调节市场的梦想破灭了，同时干预价格在昨天的成功已经成为今天的不幸。究其原因，一是我们还缺少真正的竞争者，二是要素价格还不能真正地调节生产方式，三是干预价格自身的缺陷。针对这一现状，我国医疗卫生服务价格机制应当从要素价格的调整入手，逐步面向有调节的市场价格转变，采用市场价格与管制价格相结合的复合价格制度，即放开医疗卫生服务劳务价格由市场调节，限制医学技术手段使用价格和控制医院药品价差。这样，既可以约束诱导需求，在市场价格引导下，医生将寻找交易费用最低的医疗卫生服务行为，以满足消费者主权。

(二)创新政府宏观调控机制

在竞争性供给制度下，必须提高政府的宏观调控能力和改善宏观调控的手段与方法，制度创新的目的在于提高医疗卫生服务运行质量，因此，以医疗卫生服务质量作为宏观调控的手段，促进医疗卫生服务市场围绕质量开展竞争，是竞争性供给的内在要求。宏观层次上的医疗卫生服务质量是一个功能性概念而非技术性概念，是指医疗卫生服务产品对医疗服务需求的满足的能力特性，当前医疗服务产品供给者的功能层次混乱，导致过度服务非常普遍。因此，政府可以对照规划要求对各级医疗机构所提供的医疗服务结构进行审核。同样政府也可以用区域不同级别医疗价格的平均水平与当地居民的平均可支配收入的比较设立价格控制线。

总而言之，医疗卫生服务竞争性供给为政府与市场“二者之间保持恰到好处的平衡”④［美］约瑟夫·E·斯蒂格利茨:《社会主义向何处去——经济体制转型的理论与证据》，周立群等译，长春:吉林人民出版社，1998年，第303页。提供了可行性说明，是对斯蒂格利茨命题的具体化。对于我国医改具有重大的指导意义。