显微外科治疗掌腱膜挛缩症28例疗效分析

钱晓忠，丁 任，包朝鲁，马 台，黄健华，徐 进，龚韶华，孙建忠，支晓丞

（上海中医药大学附属曙光医院宝山分院手外科，上海 201900）

掌腱膜挛缩症是一种进行性发展的纤维增殖性疾病，其侵犯掌腱膜，并可延伸至手指腱膜，最终导致掌指或指间关节屈曲挛缩。Plater于1610年描述此病，1823年Cooper首先确认此病。1832年 Dupuytren对其病因和治疗进行了研究，故又称之为Dupuytren病或 Dupuytren＇s挛缩［1］。随着人口老龄化趋势的发展，我国掌腱膜挛缩症病例逐年增加。现将我院2004年9月～2012年11月收治的28例掌腱膜挛缩症报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例（41只手）掌腱膜挛缩症患者中，男23例，女5例，男女性别比为4.6∶1，发病年龄49～81岁，平均年龄62.5岁。职业：非体力劳动者2例，体力劳动者26例。均为汉族。有阳性家族史者2例。病变部位：双手发病15例（53.57%），左右手比例为27∶14。有吸烟史者22例，有结核病史者3例，有饮酒史者13例。

1.2 临床表现 在41只手中，掌腱膜挛缩而手指未发生屈曲挛缩者17只手，掌腱膜挛缩合并1个手指挛缩者5只手，掌腱膜挛缩合并多个手指挛缩者19只手。受累手指45指，其中拇指1指，示指2指，中指4指，环指20指，小指18指。环、小指共38指，占所有受累指的84.44%。无一例出现麻木、疼痛等神经症状。平均病程2.3年。

1.3 手术方法 41只手均行掌腱膜手术。其中8例患者12只手（侯明钟分级法Ⅰ级1只手，Ⅱ级2只手，Ⅲ级4只手，Ⅳ级5只手）显微镜下行掌腱膜完全切除术（掌腱膜完全切除术组）；另20例患者29只手（侯明钟分级法Ⅰ级2只手，Ⅱ级9只手，Ⅲ级10只手，Ⅳ级8只手）行掌腱膜部分切除术（掌腱膜部分切除术组）。所有病例均取术中切除的掌腱膜送病理检查。手术步骤：①臂丛神经阻滞麻醉，患肢上气囊止血带，根据病变范围可选择锯齿状、“Z”字形等切口。②行掌腱膜完全切除术时，切口近端一般需达腕横韧带远侧缘，充分显露掌腱膜，必要时延长切口。从尺侧向桡侧按序彻底切除四条纵纤维束和横纤维构成的三角形掌腱膜及其垂直纤维等。在显微镜下将多个三角形皮瓣从挛缩的掌腱膜上锐性剥离，掀起的皮瓣在显微镜下检查有无残留的病变组织。检查手指是否能充分伸直，根据情况决定是否做手指皮肤“Z”形成型术。有1例患者出现皮肤缺损，予以植皮。③行掌腱膜部分切除术时，掌腱膜的切除范围应超过病变的范围。④放止血带，充分电灼止血，伤口内放置橡皮引流条。缝合伤口，置细纱团加压包扎，手指外露，以便能早期主动活动。挛缩严重者，行石膏固定手指于伸直位。挛缩较轻者，无需行石膏固定，鼓励患者进行手指主动屈伸运动等功能练习。术后抬高患肢，以利于消肿。

2 结果

2.1 并发症 掌腱膜部分切除术组有1只手出现指神经、血管损伤，其余40只手均未出现并发症。

2.2 疗效 两组患者术中均矫正畸形。术后41只手手术后均获得随访，随访时间1～8年，平均4.24年。采用Adam评定法。掌腱膜完全切除术组：12只手功能恢复均优良，优良率为100%。掌腱膜部分切除术组：14只手功能恢复优良，15只手功能恢复不满意，功能恢复优良率为48.28%，两组疗效比较，差异有统计学意义（χ2＝7.69，P＜0.01），提示掌腱膜完全切除术组功能恢复优良率高于掌腱膜部分切除术组，见表1。

表1 两种掌腱膜术式随访结果比较［n（×10－2）］Tab 1 Results of follow－up

2.3 病理检查结果 41个标本均为纤维瘤。

3 讨论

3.1 临床分期 掌腱膜挛缩症早期出现环指掌指关节平面掌侧皮肤出现小结节，皮肤增厚，皮下逐渐形成挛缩带，远侧掌横纹附近产生皮肤邹褶，呈月牙凹状。中、晚期可见掌指关节、近侧指间关节屈曲挛缩，远侧指间少见；皮肤损害为失去弹性，变得粗糙、硬韧，与掌面挛缩的掌腱膜紧密粘连，皮下脂肪变薄。手指受累次序：环指、小指、中指、食指、拇指。半数为双侧受累，病程多缓慢，偶有发僵不适或轻微疼痛、麻木感。临床分期有Meyerding（1990）分级法、Mcindoe（1989）分期法、黄硕麟（1992）分型法和侯明钟（1999）分级法。我院采用侯明钟分级法。Ⅰ级：仅在手掌的皮下摸到结节；Ⅱ级：手掌存在结节又出现挛缩束带，但未累及掌指关节（MP）和近节指间关节（PIP）；Ⅲ级：在Ⅱ级程度上MP受累，PIP正常；Ⅳ级：在Ⅲ级程度上又累及PIP。本研究两组病例中，Ⅰ级3只手，Ⅱ级11只手，Ⅲ级14只手，Ⅳ级13只手。

3.2 治疗

3.2.1 对于Ⅰ、Ⅱ级掌腱膜挛缩症患者可采用经皮针刺筋膜切开术［2］、关节镜手术［3］等微创或持续延长方法、放射治疗［4］、小夹板、理疗等保守治疗。Milford（1980）对术后复发进行了统计，发现掌腱膜切断术的术后复发率为72%，部分掌腱膜切除术的术后复发率为50%，而作掌腱膜切除同时又将受累皮肤切除的术后复发率几乎为零。本研究发现，掌腱膜完全切除术组无一例复发，而掌腱膜部分切除术组复发率达51.72%。微创和保守治疗虽能延缓病程，但此病患者多为老年人，多在数年内累及掌指关节和近侧指间关节，为避免高龄患者心肺功能障碍等麻醉禁忌症，避免部分切除带来的功能恢复欠佳和高复发率，宜早期行显微镜下掌腱膜全切治疗。

3.2.2 对于Ⅲ、Ⅳ级掌腱膜挛缩症患者需要手术治疗。①手术适应证：如掌指关节或指间关节出现挛缩，有功能障碍，且病情还在继续进展者，应及早手术，小儿应尽早手术。Hueston（1982）建议，当患者手掌与手指不能平放在桌上时就可手术治疗。②手术方式：从19世纪初Goyrand［5］的有限筋膜切除术逐渐发展到20世纪中期的全掌腱膜切除术［6］，大致包含：掌腱膜切断术、部分掌腱膜切除术、广泛掌腱膜切除术、截指术。国内（包括我院）对于掌腱膜挛缩症的治疗大多是切开行掌腱膜的局限切除或广泛切除［7］。③受累皮肤处理：严重受累皮肤切除后创面可植皮覆盖，也可敞开换药。为避免植皮术后影响美观，近来一般采用局部皮瓣转移，可有效修复创面［8］。④术后并发症及处理：主要有神经损伤、血肿形成、皮肤坏死［9］。手术要尽可能缩短时间，超过45min会增加感染和纤维化的机会［10］。对于皮肤与病变掌腱膜粘连严重、剥离后皮肤苍白、血供不足、皮肤菲薄、皮下无点状出血等情况，应果断切除，避免发生皮肤坏死［11］。术中由于皮肤剥离范围较广，手术应在同一平面进行，以防破坏皮瓣血供，导致皮肤坏死。设计“Z”形切口时，其三角形皮瓣的顶部不宜过尖。术中应特别注意使用双极电凝时不要灼伤皮肤的边缘，且缝合时不宜过密、过紧，以免引起皮肤边缘坏死。⑤注意事项：在手掌部容易引发病变的是纵向纤维和指蹼间的横向纤维以及向深部发出的垂直纤维［12］。术中应同时切除掌腱膜向深层的垂直纤、手指掌侧螺旋束、侧方指膜、侧束和中央束等掌腱膜组织［13］。只有在手术显微镜下才能彻底实现全部切除掌腱膜。术中采用手术显微镜可以充分暴露，清晰解剖，彻底切除全部掌腱膜组织，同时保护血管神经束，减少术后血肿和皮缘坏死等并发症，有利于手指功能恢复，避免复发。

4 结论

掌腱膜挛缩症应早期发现，早期诊断，早期行显微镜下全切掌腱膜术，同时切除受累皮肤，术中暴露清楚，不易损伤指神经、血管，切除彻底，长期随访疗效明确，功能恢复优良。

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