强化护理联合前列腺素E1水化治疗在预防造影剂肾病中的作用＊

左 伟，高君武，王海涛（．兴隆县人民医院，河北承德 067000；2．承德市医院，河北承德 067000）

经皮冠状动脉介入术（PCI）重建心肌血供的效果已得到医学界的广泛认可，其临床应用也日益广泛。然而，造影剂对肾脏有一定的毒性，严重时可导致造影剂肾病（CIN）。CIN是指放射学造影术后无其他原因所致的急性肾功能减退，通常于造影后48h内出现，临床表现为外周血肌酐（Cr）水平上升25%～50%或绝对浓度值上升44．2μmol／L，呈非少尿型急性肾衰竭［1］。行PCI治疗的患者多为老年人，而老年患者肾脏储备能力下降，且常合并糖尿病或高血压等易导致肾损伤的因素，故老年患者的肾脏对造影剂毒性的耐受能力较低。目前，CIN已成为导致患者出现医院内肾衰竭的第3位常见原因［2］。因此，加强PCI术后CIN的预防，对改善老年患者的预后具有极为重要的意义。本研究纳入了180例接受非离子造影剂急诊PCI治疗的老年患者，在给予前列腺素E1（PGE1）水化治疗的基础上，比较了强化护理和常规护理的有效性，旨在探讨预防CIN的有效护理措施，提高护理质量，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2011年3月至2013年3月河北省兴隆县人民医院收治的老年冠心病患者180例，其中合并糖尿病者32例、合并高血压者18例、合并心力衰竭者15例。均满足以下纳入标准：年龄不小于65岁，具有行PCI治疗的指征，术前24 h、术后24h、术后48h接受血清Cr浓度检测，签署知情同意书并能有效配合本研究。排除标准：近10d内应用过造影剂或接受肾毒性药物治疗者，造影剂过敏者，存在非造影剂所致急性肾功能不全者，内生肌酐清除率（CrCl）小于30mL／min者，曾接受腹膜透析或血液透析治疗者，合并严重左心功能衰竭者，左心室射血分数小于30%者。研究终止标准：治疗期间出现无法耐受的严重不良反应或严重并发症，治疗期间出现影响本研究的其他疾病。将180例患者随机分为强化护理组和常规护理组。强化护理组患者90例，男46例、女44例，年龄65～80岁，平均（73．5±8．9）岁，包括合并糖尿病者14例、合并高血压者8例、合并心力衰竭者7例。常规护理组患者90例，男44例、女46例，年龄66～79岁，平均（72．6±9．8）岁，包括合并糖尿病者18例、合并高血压者10例、合并心力衰竭者8例。两组患者年龄分布、性别构成和合并症情况等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 患者治疗 所有入选患者均采用口服补液联合静脉补液的水化治疗。在PCI术前12h口服补液1 000mL，可分次口服，每次以不引起明显腹胀感为原则。PCI术中均采用低渗非离子造影剂优维显370，剂量根据患者术中需要而定。从PCI术前3h开始静脉输注0．9%氯化钠注射液直至术后24 h，滴速为1～2mL／（kg·h），并于PCI术后立即开始静脉输注PGE1（北京泰德制药有限公司生产，商品名：凯时）20μg／（kg·min），连续输注6h。同时根据患者身体素质，嘱患者按要求适量饮水，实施水化治疗。对常规护理组患者实施常规护理，并对患者PCI术前和术后的补液速度、时间、总量及饮食不做特殊要求。对强化护理组患者在常规护理基础上实施强化护理，护理内容包括在PCI围术期护理的基础上检测多时点血糖水平，精确记录患者24h出入量，嘱患者避免高蛋白饮食，测量尿比重、尿pH值等直至术后48h；根据患者身体素质、尿pH值、尿量、尿比重及心肺耐受程度对静脉补液量与速度进行个体化调整。两组患者年龄、性别、血压、体质量指数、术前外周血Cr水平、高血压病史、糖尿病史、术前肾功能及造影剂用量等比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2．2 指标监测 监测所有患者术前24h、术后24h、术后48h空腹血清Cr浓度。所有标本由同一实验室采用相同仪器与试剂进行检测。详细记录患者的年龄、性别、原发病、合并症、造影剂用量、餐后血糖水平、出入量、尿比重等。

1．2．3 CIN诊断标准 CIN诊断标准参照欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）制订CIN诊断标准，即：可排除其他肾损伤因素的血管内使用造影剂后24h出现肾损伤，临床表现为外周血Cr水平较基础水平升高25%～50%或绝对浓度值上升44．2 μmol／L。

1．3 统计学处理 采用SPSS13．0统计学软件对数据进行处理与分析。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；P＜0．05为比较差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 血清Cr浓度变化 所有180例老年患者均成功完成PCI治疗，在围术期均未发生恶性、心律失常、急性心肌梗死、心源性休克等严重心血管事件。强化护理组与常规护理组患者PCI术前24h血清Cr浓度比较差异无统计学意义（P＞0．05），强化护理组患者PCI术后24h、术后48h血清Cr浓度与术前24h相比，比较差异无统计学意义（P＞0．05）。常规护理组术后24h血清Cr浓度高于术前24h，比较差异有统计学意义（P＜0．05），术后48h血清Cr浓度与术前24h相比，比较差异无统计学意义（P＞0．05）。常规护理组患者PCI术后24h血清Cr浓度高于强化护理组，比较差异有统计学意义（P＜0．05）。具体检测结果见表1。

表1 各研究组患者不同时间点血清Cr浓度（μmol／L±s）

表1 各研究组患者不同时间点血清Cr浓度（μmol／L±s）

注：与组内PCI术前24h检测结果比较，＊P＜0．05；与强化护理组PCI术后24h检测结果比较，＃P＜0．05。

组别 PCI术前24h PCI术后24h PCI术后48h强化护理组75．6±13．8 74．5±12．3 80．2±15．9 70．3±13．6常规护理组 72．6±21．8 88．7±19．5＊＃

2．2 CIN发病率 90例强化护理组患者中，有2例术后血清Cr浓度升高超过44．2μmol／L，CIN发病率为2．2%；90例常规护理组患者中，有10例术后血清Cr浓度升高超过44．2 μmol／L，CIN发病率为11．1%。强化护理组CIN发病率低于常规护理组，组间比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨 论

随着冠心病介入治疗技术的发展，PCI适用人群范围不断增大，在老年患者中的应用也愈发广泛。老年患者常潜在一些肾损伤危险因素或肾脏本身耐受能力差，介入治疗后更容易发生CIN，甚至由此引发肾衰竭，严重时可影响全身多脏器功能。对于CIN的治疗尚无理想方法，因此有效预防CIN尤为重要。水化治疗因其有效性、安全性、所需费用低而具有临床应用优势。本研究结果显示，在PGE1水化治疗过程中，实施强化护理的效果优于常规护理，能更有效地保护肾脏功能，预防CIN的发生。

预防性水化治疗的作用机制在于患者通过大量饮水及静脉补液，在增加血容量的同时，稀释造影剂在血液中的浓度，并减少造影剂在肾脏的停留时间，以降低肾小管内结晶的形成；此外，水化治疗可有效避免肾素－血管紧张素系统的过度活化，减少肾脏缩血管物质的生成，减轻肾小管上皮细胞的损伤，降低肾髓质的缺血程度，从而发挥保护肾脏的作用［3］。单纯水化治疗不能完全预防CIN。刘园园等［4］的研究显示，与单纯水化治疗相比，PGE1联合水化治疗可更有效地降低PCI患者CIN的发生率，并且PGE1联合水化治疗还能有效降低PCI患者术后血清Cr浓度，可更有效地保护肾脏。PGE1是由血管内皮组织分泌的能有效舒张血管的生物活性物质，可抑制神经末梢释放去甲肾上腺素，从而可间接对血管平滑肌起到的松弛作用，改善血液循环，保护血管内皮细胞［5］。此外，PGE1还能通过调节Na＋－K＋－ATP酶和抑制转化生长因子β1亚基，调节肾脏转运系统，抑制肾小球固有细胞的增生及细胞外基质的积聚，扩张肾脏血管，改善肾脏血流量和肾脏微循环，调节水电解质平衡，发挥肾脏保护作用［6－7］。本研究结果显示，在PGE1联合水化治疗基础上实施强化护理，较单纯实施常规护理能够更为有效地降低CIN发生率。其中强化护理的具体措施如下。

3．1 术前评估 根据患者病史与血清Cr水平判断患者是否为CIN高危患者，一般认为估算肾小球滤过率小于90mL／（min·1．73m2）即可判断患者为CIN高危患者。水化治疗前应充分了解患者的肾脏功能。对合并症较多的CIN高危患者，术前应常规测血清CrCl，必要时采取相应的预防治疗和护理措施，包括在PCI治疗过程中选用等渗性造影剂，减少因造影剂刺激引发的肾损伤；停用肾毒性药物，避免非造影剂因素导致的肾损伤。

3．2 心理护理 责任护士应在水化治疗前完成患者心理状态评估工作，帮助患者迅速熟悉本次诊疗环境，了解治疗涉及的医护人员，对医护人员产生足够的信任，建立良好的医患关系；根据患者的知识背景及需求，向患者讲解治疗的相关知识，以快速降低环境刺激等因素造成的心理应激反应程度。对存在明显心理应激反应异常的患者，则应协同家属对其进行心理疏导工作，避免因心情紧张而诱发心绞痛，最大限度地降低患者对治疗的顾虑，确保患者以较低的应激反应水平接受治疗，并保持平稳的情绪和充足的睡眠。

3．3 术后护理

3．3．1 水化护理 由临床多学科专家共同拟定的《造影剂肾病的中国专家共识（草案）》强调水化治疗确实可预防CIN，降低CIN发生率，结合前瞻性及临床对比研究的结果，建议静脉、口服补液。单纯静脉水化会增加患者的心脏负荷，增加发生肺水肿的风险，如果同时辅以口服补液，则可使水化治疗更加稳妥、安全。因此，PCI术后应向患者及家属说明大量饮水的作用和重要性，鼓励患者多饮水。一般而言，24h饮水应超过1 500mL，每次饮水以不出现腹胀感为宜。补液种类宜采用等渗或低渗盐水，补液总量应根据患者心脏功能及术中使用的造影剂量而确定，24h补液量以2 000～3 000mL为宜［8］。另需注意的是，初始4h内的补液量应为总补液量的1／3，且补液速度不宜过快，一定要根据患者尿量和心脏功能进行实时调节。老年患者记忆力差，护士应加强巡视，准确记录入量和24h尿量、尿颜色及患者排尿时的反应等，对于多尿的患者可适当增加盐的摄入，以补充尿液中盐分的丧失。患者术后4h的尿量一般应保持在500～1 000mL，并及时观察患者是否出现水肿、尿少、乏力等非少尿型急性肾衰竭症状。如发现患者尿量较少，应立即嘱患者适当增加入液量，保证24h尿量不少于2 000mL。若发现患者出现少尿、无尿、排尿困难等异常情况，护士应及时与医生沟通，配合医生进行积极的处理。观察患者是否有电解质紊乱表现，如心律失常、乏力、腹胀等，以“量入为出”的原则进行补液，防止低血钾、低血钠等水电解质紊乱的发生。术后应监测患者体内电解质水平的变化，特别是血钾浓度异常有可能直接导致患者出现心律失常。如出现上述异常情况，护士应配合医生进行及时处理。

3．3．2 检测血糖、血压 糖尿病是CIN的独立危险因素之一［9］。对于合并糖尿病的PCI患者，术前应检测血糖、糖化血红蛋白及尿糖水平，如有异常，应每日多次监测血糖，根据监测结果调整患者的饮食、改变口服降糖药物的剂量或胰岛素的用量，力求将患者血糖水平控制在理想范围内，以降低糖尿病造成的肾损伤程度。术后应加强血压监护，若患者血压过高，可导致肾血管收缩，肾血流量减少，不利于毒物的排出，增加肾小管内结晶形成的风险，加重肾脏负担。如患者血压出现异常，应结合血压水平和水化治疗的补液情况和速度，调整静脉降压药或口服降压药的剂量，并多次测量血压，将血压平稳地控制在正常范围内。如患者血压下降速度过快，可引起肾血流量灌注不足，引起少尿，并加重肾脏缺血、缺氧，加大肾损伤程度。

3．3．3 饮食护理 不合理的饮食会增加患者的肾脏负担，从而增加CIN的发生风险。因此，护士应加强健康宣教，告知患者应以高热量、高维生素的流质或半流质饮食为主，主要摄入低盐、低脂、低胆固醇饮食，术后24h内尽量避免摄入高蛋白食物，以利于造影剂排出。

综上所述，老年患者多合并有糖尿病，且心、肾功能较低，因此其肾脏对造影剂毒性的耐受能力降低。虽然CIN总发病率不高，但合并多种危险因素时，其发病率可达50%［10］。CIN已经成为肾脏病学、介入学、心血管病学专家高度关注的问题，在PCI治疗过程中有针对性地加强护理，科学实施PGE1水化治疗过程中的医疗护理一体式服务，对预防CIN有极其重要的意义。

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