奥曲肽与奥美拉唑联合治疗老年消化性溃疡大出血疗效观察

罗咏萍+++陈扬+++李钰

[摘要]目的 探讨奥曲肽联合奥美拉唑治疗老年人消化性溃疡伴大出血的效果。方法 将2011年1月～2013年3月在我院治疗的42例老年人消化性溃疡伴大出血患者作为观察组。同期39例老年人（对照1组）及66例<60岁（对照2组）消化性溃疡伴大出血患者作为对照组。观察组予奥曲肽联合奥美拉唑进行治疗，对照组单独用奥美拉唑进行治疗。比较各组止血率、输血量及住院时间。 结果 观察组72 h的止血率为92.9%，平均输血量（485.2±34.2）mL，住院时间（9.1±2.8）d，与对照1组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 老年人消化性溃疡伴大出血使用奥曲肽联合奥美拉唑治疗止血效果更好。

[关键词] 消化性溃疡伴大出血；奥曲肽；奥美拉唑；老年

[中图分类号] R573.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）26-0046-03

急性上消化道大出血是消化道疾病中最常见的急重症，常因循环衰竭而危及患者生命。随着我国人口的老龄化，老年人发生消化性溃疡伴大出血的数量也在不断增多，给老年人的生命造成了严重威胁。因此，及时合理使用安全有效的药物治疗对挽救老年人的生命至关重要。2011年1月～2013年3月在我院住院经胃镜诊断明确的老年（≥60岁）消化性溃疡伴大出血患者共42例，与同期住院60岁以下的消化性溃疡伴大出血66例进行比较，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年1月～2013年3月在我院住院经胃镜诊断明确的老年（≥60岁）消化性溃疡伴大出血患者 42例（观察组），与同期住院60岁以下的消化性溃疡伴大出血66例进行比较。观察组予奥曲肽（国药一心制药有限公司生产，0.1mg/支，生产批号110110）联合奥美拉唑（江苏无锡阿斯利康制药有限公司生产，40 mg/支，生产批号1101B05，以下均使用同种药物）治疗，其中男34例，女8例，年龄60～85岁，平均（70.4±9.5）岁。对照1组仅使用奥美拉唑抑酸，≥60岁患者39例，其中男30例，女9例，年龄60～84岁，平均（69.3±8.1）岁；对照2组仅使用奥美拉唑抑酸，年龄<60岁患者66例，其中男38例，女28例，年龄21～59岁，平均（43.9±12.7）岁。观察组与对照1组在性别、年龄上比较无统计学意义。

入选标准需同时满足下述情况：①呕血和（或）黑便，入院时或入院后有周围循环衰竭表现（SBP<90 mm Hg，HR>110次/min）；②内镜检查证实为消化性溃疡伴出血者。剔除标准：①病理组织学诊断为胃癌者；②严重的心肺功能不全者；③孕妇或哺乳期妇女；④对药物有严重不良反应而中止治疗者。

1.2 方法

所有患者均采用常规禁食，安置胃管引流，应用氨甲环酸、卡洛磺止血，补充血容量等对症支持治疗。观察组使用奥曲肽首剂100 μg加入5%葡萄糖溶液20 mL，5～10 min滴完，后25 μg/h持续泵入，联合奥美拉唑 40 mg 静脉缓推，q12 h，治疗72 h。对照组仅使用奥美拉唑40 mg 静脉缓推，q12 h，治疗72 h。

1.3 疗效判断

止血指标：符合以下任何一项均可被认为止血成功[1]：①无呕血、黑便，且血压及心率稳定，动态监测血红蛋白无进行性下降；②胃管内抽出胃液无血并清亮；③胃镜证实出血停止，溃疡面无出血征象。若治疗72 h后仍有活动性出血则视为止血失败。

1.4 观察指标

分别记录各组24 h、48 h、72 h止血率，患者总的输血量，总住院时间。

1.5 统计学分析

数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD法，计数资料多组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组出血溃疡类型

见表1。观察组中，胃溃疡患者26例，十二指肠溃疡患者9例，复合溃疡患者7例，与对照1组相比无显著差异（P>0.05），；对照2组胃溃疡患者 16例，十二指肠溃疡患者 40例，复合溃疡患者10例，与观察组相比差异显著（P<0.05），说明老年患者与年龄<60岁患者出血溃疡类型存在明显差异，老年人以胃溃疡多，<60岁患者则以十二指肠溃疡更为常见。

2.2 胃溃疡出血部位

观察组26例胃溃疡患者中，胃体溃疡13例，胃窦溃疡8例，对照2组16例胃溃疡患者中，胃体溃疡2例，胃窦溃疡12例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明老年患者胃溃疡出血部位以胃体多见，年龄>60岁患者胃溃疡出血部位则以胃窦更为常见。

2.3 各组止血效果比较

观察组在24、48、72 h的止血率分别为45.2%、71.4%、92.9%，明显高于对照1组的23.1%、43.6%、76.9%（P均<0.05），说明联合应用奥曲肽和奥美拉唑治疗老年消化性溃疡出血较单独使用奥美拉唑治疗老年消化性溃疡出血效果更为显著。

2.4 输血情况及住院时间比较

分别统计三组的输血量及平均住院时间，结果显示观察组、对照1组、对照2组输血量及平均住院天数存在明显差异，其中观察组、对照2组的输血量及平均住院天数明显的低于对照1组，观察组与对照2组的输血量及平均住院天数则无明显差异，说明联合应用奥曲肽和奥美拉唑治疗老年消化性溃疡出血较单独使用奥美拉唑治疗老年消化性溃疡出血止血效果更好，可以明显减少患者的出血量及缩短患者的住院时间。

2.5 不良反应情况

观察组出现恶心4例，呕吐2例，均出现在奥曲肽负荷剂量治疗时，减慢输液速度后症状缓解。对照组无任何不良反应。endprint

2.6 止血效果不佳患者后续治疗

观察组1例患者转外科手术治疗；1例患者要求继续内科药物治疗，加大奥曲肽用量（50 μg/h持续泵入），96 h后患者未再出现活动性出血；1例患者行选择性动脉造影并栓塞止血治疗。对照1组2例死亡，4例转外科手术，2例放弃治疗自动出院，1例行选择性动脉造影并栓塞止血治疗。对照2组3例均外科手术治疗。

3 讨论

在上消化道出血病因中，消化性溃疡居首位，严重者危及患者生命，其中老年患者死亡率更高[2]。老年人血流量减少，呈慢性进行性营养不良，对溃疡引起的疼痛敏感性降低，且老年人胃肠神经末梢感觉迟钝，故老年人消化性溃疡出血常常隐匿，多因出现周围循环衰竭表现或出血量大、不易止血，发生晕厥、休克甚至危及患者生命才被诊治。

本文研究结果表明，老年人消化性溃疡以胃溃疡多见，其中又以胃体溃疡占多数，而中青年溃疡患者则以十二指肠球部溃疡更为常见，与国内其他研究相一致[3]。原因可能是随着年龄增长，老年人免疫力下降，胃黏膜结构萎缩，黏膜血流减少，黏液分泌的质和量改变及碳酸氢盐分泌减少，从而使黏膜屏障防御功能下降[4]；其次人口老龄化，老年疾病发病率增高，非甾体消炎药（NSAIDS）的使用增多，而老年人消化道黏膜对NSAIDS类药物的刺激更敏感[5]，其不良反应是并发溃疡及严重出血[6]；且老年人胃黏膜萎缩，泌酸毗邻区上移，溃疡发生逐渐向胃体转移。

本文结果表明，老年人胃溃疡和巨大溃疡大出血比例明显高于中青年，分析原因可能与老年人胃黏膜血流量减少，黏膜上皮修复能力下降有关，同时老年人胃黏膜上皮再生能力也下降，使消化性溃疡面积或溃疡深度增大，易导致大血管损伤；老年人血管硬化，血管易破裂且不易收缩止血，因此老年人消化性溃疡不易愈合，可能导致出血不止而危及患者生命。

本文中观察组止血率明显高于对照1组，而观察组与对照2组比较无统计学意义。有文献报道老年人消化性溃疡致胃酸升高和胃十二指肠黏膜血流量改变主要是通过胃肠激素发挥作用[7]；而消化性溃疡的患者体内生长激素释放肽含量明显增高[8]，生长激素释放肽通过迷走神经使胃酸分泌增加[9，10]。生长抑素及其类似物能对抗生长激素释放肽，有效抑制G细胞分泌胃泌素，减少胃酸分泌，抑制胃蛋白酶活性，有利于胃肠道黏膜循环的改善及黏膜修复，同时促进血小板聚集和血块收缩功能，有利于永久性止血[11]。奥美拉唑为质子泵抑制剂，是与胃壁细胞内的H+-K+-ATP酶不可逆结合，阻止胃酸分泌的最后一步，抑制胃酸分泌，并能使胃蛋白酶失活，使已形成的血栓不被溶解。甚至有学者认为[11]，生长抑素及其类似物对胃蛋白酶的抑制作用，在消化性溃疡大出血的治疗中，疗效优于那些仅仅抑制胃酸分泌的药物。

消化性溃疡出血的病理生理变化中，黏膜血流量起着重要作用，但在严重的出血中，大血管的血流动力学改变比黏膜血流量的改变更为重要[12，13]。有研究发现肠系膜上动脉血流速度和门静脉血流量与消化性溃疡早期再出血率显著相关，表明治疗期间如果减少肠系膜上动脉血流速度和门静脉血流量，就可有效地降低早期再出血的发生率。而生长抑素及其类似物早已被证实能够减少胃十二指肠的血流量及降低门静脉压力，从而降低胃十二指肠动脉的压力，有利于血管止血和降低溃疡再出血[14]。

因此，奥曲肽与奥美拉唑联合治疗老年上消化道大出血，具有协同作用，可以提高止血率，进而减少输血量，缩短患者住院时间，降低患者的死亡率和手术比率，相对减轻了患者的经济负担，且联合治疗患者较少出现不适，安全性高。

[参考文献]

[1] 《中华内科杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009，杭州）[J].中华消化内镜杂志，2009，26（9）：449-452.

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[4] Iwakiri R. NSAIDs and its gastrointestina1 side effects：relation of NSAIDs variety and influence of concomitant medicine[J]. Nippon Rinsho，2007，65（9）：1776.

[5] Yuan Y，Padol IT，Hunt RH. Peptic ulcer disease today[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2006，3（2）：80.

[6] 郭淦华，王芳芳，王俊，等. 替普瑞酮对预防非甾体抗炎药相关性消化道溃疡再出血的疗效研究[J]. 中国全科医学，2011，10（14）： 3473-3475.

[7] 李志，李雪峰，张影. 生长抑素对老年消化性溃疡出血患者血流动力学改变的影响[J]. 中国老年学杂志，2010， 30（11）：1571-1572.

[8] 杨占双，鲍秀琦，李书文，等. 老年消化性溃疡患者幽门螺杆菌、生长激素释放肽和生长抑素相关性分析[J]. 中国老年学杂志，2009，29（14）：1742-1744.

[9] 吴静. 胃酸分泌的调节[J]. 胃肠病学， 2012，17（3）：179-182.

[10] Tobins Rudholm. Bravo capsule system optimizes intragatric pH monitoring over prolonged time：Effects of ghrelin on gastric acid and hormone secretion in the rat[J].The World Journal of Gastroenterology，2008，14（40）：6180-6187.

[11] 林海，林志峰，陈贻胜，等. 奥曲肽治疗顽固性Mallory-Weiss综合征24例[J]. 世界华人消化杂志，2009，17（20）：2117-2119.

[12] 陈少文. 奥美拉唑联合奥曲肽治疗上消化道出血的疗效观察[J]. 中国医药科学，2013，3 （2）：67-68.

[13] 陈敏锋，邓启明，林颖华. 奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化上消化道出血疗效的Meta分析[J]. 中国当代医药，2013，20（14）：167-169.

[14] 王纲要. 奥曲肽联合奥美拉唑治疗急性非静脉曲张性消化道出血的临床观察[J]. 当代医学，2014，20（10）：89.

（收稿日期：2014-02-18）endprint

2.6 止血效果不佳患者后续治疗

观察组1例患者转外科手术治疗；1例患者要求继续内科药物治疗，加大奥曲肽用量（50 μg/h持续泵入），96 h后患者未再出现活动性出血；1例患者行选择性动脉造影并栓塞止血治疗。对照1组2例死亡，4例转外科手术，2例放弃治疗自动出院，1例行选择性动脉造影并栓塞止血治疗。对照2组3例均外科手术治疗。

3 讨论

在上消化道出血病因中，消化性溃疡居首位，严重者危及患者生命，其中老年患者死亡率更高[2]。老年人血流量减少，呈慢性进行性营养不良，对溃疡引起的疼痛敏感性降低，且老年人胃肠神经末梢感觉迟钝，故老年人消化性溃疡出血常常隐匿，多因出现周围循环衰竭表现或出血量大、不易止血，发生晕厥、休克甚至危及患者生命才被诊治。

本文研究结果表明，老年人消化性溃疡以胃溃疡多见，其中又以胃体溃疡占多数，而中青年溃疡患者则以十二指肠球部溃疡更为常见，与国内其他研究相一致[3]。原因可能是随着年龄增长，老年人免疫力下降，胃黏膜结构萎缩，黏膜血流减少，黏液分泌的质和量改变及碳酸氢盐分泌减少，从而使黏膜屏障防御功能下降[4]；其次人口老龄化，老年疾病发病率增高，非甾体消炎药（NSAIDS）的使用增多，而老年人消化道黏膜对NSAIDS类药物的刺激更敏感[5]，其不良反应是并发溃疡及严重出血[6]；且老年人胃黏膜萎缩，泌酸毗邻区上移，溃疡发生逐渐向胃体转移。

本文结果表明，老年人胃溃疡和巨大溃疡大出血比例明显高于中青年，分析原因可能与老年人胃黏膜血流量减少，黏膜上皮修复能力下降有关，同时老年人胃黏膜上皮再生能力也下降，使消化性溃疡面积或溃疡深度增大，易导致大血管损伤；老年人血管硬化，血管易破裂且不易收缩止血，因此老年人消化性溃疡不易愈合，可能导致出血不止而危及患者生命。

本文中观察组止血率明显高于对照1组，而观察组与对照2组比较无统计学意义。有文献报道老年人消化性溃疡致胃酸升高和胃十二指肠黏膜血流量改变主要是通过胃肠激素发挥作用[7]；而消化性溃疡的患者体内生长激素释放肽含量明显增高[8]，生长激素释放肽通过迷走神经使胃酸分泌增加[9，10]。生长抑素及其类似物能对抗生长激素释放肽，有效抑制G细胞分泌胃泌素，减少胃酸分泌，抑制胃蛋白酶活性，有利于胃肠道黏膜循环的改善及黏膜修复，同时促进血小板聚集和血块收缩功能，有利于永久性止血[11]。奥美拉唑为质子泵抑制剂，是与胃壁细胞内的H+-K+-ATP酶不可逆结合，阻止胃酸分泌的最后一步，抑制胃酸分泌，并能使胃蛋白酶失活，使已形成的血栓不被溶解。甚至有学者认为[11]，生长抑素及其类似物对胃蛋白酶的抑制作用，在消化性溃疡大出血的治疗中，疗效优于那些仅仅抑制胃酸分泌的药物。

消化性溃疡出血的病理生理变化中，黏膜血流量起着重要作用，但在严重的出血中，大血管的血流动力学改变比黏膜血流量的改变更为重要[12，13]。有研究发现肠系膜上动脉血流速度和门静脉血流量与消化性溃疡早期再出血率显著相关，表明治疗期间如果减少肠系膜上动脉血流速度和门静脉血流量，就可有效地降低早期再出血的发生率。而生长抑素及其类似物早已被证实能够减少胃十二指肠的血流量及降低门静脉压力，从而降低胃十二指肠动脉的压力，有利于血管止血和降低溃疡再出血[14]。

因此，奥曲肽与奥美拉唑联合治疗老年上消化道大出血，具有协同作用，可以提高止血率，进而减少输血量，缩短患者住院时间，降低患者的死亡率和手术比率，相对减轻了患者的经济负担，且联合治疗患者较少出现不适，安全性高。

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[12] 陈少文. 奥美拉唑联合奥曲肽治疗上消化道出血的疗效观察[J]. 中国医药科学，2013，3 （2）：67-68.

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[14] 王纲要. 奥曲肽联合奥美拉唑治疗急性非静脉曲张性消化道出血的临床观察[J]. 当代医学，2014，20（10）：89.

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2.6 止血效果不佳患者后续治疗

观察组1例患者转外科手术治疗；1例患者要求继续内科药物治疗，加大奥曲肽用量（50 μg/h持续泵入），96 h后患者未再出现活动性出血；1例患者行选择性动脉造影并栓塞止血治疗。对照1组2例死亡，4例转外科手术，2例放弃治疗自动出院，1例行选择性动脉造影并栓塞止血治疗。对照2组3例均外科手术治疗。

3 讨论

在上消化道出血病因中，消化性溃疡居首位，严重者危及患者生命，其中老年患者死亡率更高[2]。老年人血流量减少，呈慢性进行性营养不良，对溃疡引起的疼痛敏感性降低，且老年人胃肠神经末梢感觉迟钝，故老年人消化性溃疡出血常常隐匿，多因出现周围循环衰竭表现或出血量大、不易止血，发生晕厥、休克甚至危及患者生命才被诊治。

本文研究结果表明，老年人消化性溃疡以胃溃疡多见，其中又以胃体溃疡占多数，而中青年溃疡患者则以十二指肠球部溃疡更为常见，与国内其他研究相一致[3]。原因可能是随着年龄增长，老年人免疫力下降，胃黏膜结构萎缩，黏膜血流减少，黏液分泌的质和量改变及碳酸氢盐分泌减少，从而使黏膜屏障防御功能下降[4]；其次人口老龄化，老年疾病发病率增高，非甾体消炎药（NSAIDS）的使用增多，而老年人消化道黏膜对NSAIDS类药物的刺激更敏感[5]，其不良反应是并发溃疡及严重出血[6]；且老年人胃黏膜萎缩，泌酸毗邻区上移，溃疡发生逐渐向胃体转移。

本文结果表明，老年人胃溃疡和巨大溃疡大出血比例明显高于中青年，分析原因可能与老年人胃黏膜血流量减少，黏膜上皮修复能力下降有关，同时老年人胃黏膜上皮再生能力也下降，使消化性溃疡面积或溃疡深度增大，易导致大血管损伤；老年人血管硬化，血管易破裂且不易收缩止血，因此老年人消化性溃疡不易愈合，可能导致出血不止而危及患者生命。

本文中观察组止血率明显高于对照1组，而观察组与对照2组比较无统计学意义。有文献报道老年人消化性溃疡致胃酸升高和胃十二指肠黏膜血流量改变主要是通过胃肠激素发挥作用[7]；而消化性溃疡的患者体内生长激素释放肽含量明显增高[8]，生长激素释放肽通过迷走神经使胃酸分泌增加[9，10]。生长抑素及其类似物能对抗生长激素释放肽，有效抑制G细胞分泌胃泌素，减少胃酸分泌，抑制胃蛋白酶活性，有利于胃肠道黏膜循环的改善及黏膜修复，同时促进血小板聚集和血块收缩功能，有利于永久性止血[11]。奥美拉唑为质子泵抑制剂，是与胃壁细胞内的H+-K+-ATP酶不可逆结合，阻止胃酸分泌的最后一步，抑制胃酸分泌，并能使胃蛋白酶失活，使已形成的血栓不被溶解。甚至有学者认为[11]，生长抑素及其类似物对胃蛋白酶的抑制作用，在消化性溃疡大出血的治疗中，疗效优于那些仅仅抑制胃酸分泌的药物。

消化性溃疡出血的病理生理变化中，黏膜血流量起着重要作用，但在严重的出血中，大血管的血流动力学改变比黏膜血流量的改变更为重要[12，13]。有研究发现肠系膜上动脉血流速度和门静脉血流量与消化性溃疡早期再出血率显著相关，表明治疗期间如果减少肠系膜上动脉血流速度和门静脉血流量，就可有效地降低早期再出血的发生率。而生长抑素及其类似物早已被证实能够减少胃十二指肠的血流量及降低门静脉压力，从而降低胃十二指肠动脉的压力，有利于血管止血和降低溃疡再出血[14]。

因此，奥曲肽与奥美拉唑联合治疗老年上消化道大出血，具有协同作用，可以提高止血率，进而减少输血量，缩短患者住院时间，降低患者的死亡率和手术比率，相对减轻了患者的经济负担，且联合治疗患者较少出现不适，安全性高。

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[1] 《中华内科杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会，《中华消化内镜杂志》编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009，杭州）[J].中华消化内镜杂志，2009，26（9）：449-452.

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[10] Tobins Rudholm. Bravo capsule system optimizes intragatric pH monitoring over prolonged time：Effects of ghrelin on gastric acid and hormone secretion in the rat[J].The World Journal of Gastroenterology，2008，14（40）：6180-6187.

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（收稿日期：2014-02-18）endprint