王文跃：治愈患者，乃医者创新源动力

苏暄+杜涛++侯毓佳++吴冬雪

王文跃教授说话不温不火，声调浑厚安稳、起伏不大，对患者有抚慰情绪的效果。在他平和的性格之下，则铺垫着诸多“前卫”的思考。多年来，他不断推出很多创新性的探索，而这一切，均源自于他对患者深沉的关爱。

作为我国胃肠外科领域颇负盛名的专家之一，王文跃教授在普外科临床和基础研究耕耘30载，在消化道肿瘤的诊断和治疗领域建树良多。很多患者慕名而来，就是想得到他的“最终定论”，“图个放心”。他领衔的中日友好医院胃肠外科，在北京市三甲医院同行中也属实力最强的佼佼者。

CME手术的领跑者

据王文跃教授介绍，胃肠外科的主要病种是胃癌和结直肠癌。近年来，特别是在北上广等经济发达城市，结直肠癌的发病率呈现直线上升趋势。这与国人慢性炎症性病变增多，以及少纤维、高脂肪的饮食习惯和生活方式的改变有很大关系。以结直肠癌来说，目前已跃升为第二高发的癌症，死亡率很高，约占发病患者总数的一半；而且，癌症发病率的年轻化趋势也很明显，临床上王文跃常会遇到20岁至40岁年龄段的癌症患者，且多为晚期。他还注意到，结直肠癌发病时越年轻，肿瘤的恶性程度越高。

当前在结直肠癌的治疗方面进展较快，以前较为棘手的病症，目前都能获得更好的治疗效果。王文跃教授表示，尽管目前放化疗等其他手段不断进步，但已开展200多年的胃癌和结直肠癌手术治疗，仍是首选治疗方法。手术切除病灶是结直肠癌症治疗的基础，相比之下，其他治疗方式起到的是对抗肿瘤，延缓肿瘤的生长，提供营养支持的作用，很难实现根治。目前结直肠癌的手术开展得更为规范和精准，患者的获益率更大，如直肠癌的TME（全直肠系膜切除）手术、结肠癌的CME（全结肠系膜切除）、超低位结直肠癌的保肛手术等。

TME手术理念是英国医生Heald于1982年提出的。这一手术极大地降低了直肠癌的复发率，成为直肠癌手术治疗的标准术式，在国内各级医院已普遍开展。在丹麦等几个国家，伴随TME手术的实施，直肠癌的5年生存率已明显高于结肠癌。这样一来，如何进一步改善结肠癌预后，成为结直肠外科医生面临的新挑战。

观察结肠的解剖学特点，医生们发现结肠周围也存在由胚胎发育形成的、类似直肠周围的解剖学平面。脏层腹膜由直肠向上延伸，覆盖左侧的乙状结肠和降结肠，直至胰腺的后方，包被十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根。基于此，2009年，德国医生Hohenberger教授等提出了全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念，即在直视下连续锐性分离脏壁层筋膜，保证被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜完整切除，达到清扫淋巴结的最大化，主干血管在根部结扎离断安全地暴露，并结扎供血动脉起始部。

CME手术可整体彻底切除癌灶和系膜组织，并不加大手术风险和术后并发症发生率。确定手术范围主要考虑肿瘤位置和潜在淋巴转移模式。在提出CME手术这一概念之前，Hohenberger教授实际上已开展多年手术实践。而王文跃在1998年至2000年留学德国期间的导师，正是Hohenberger教授。因此，2000年归国之后，王文跃在国内较早引进结肠癌的CME手术理念，并成为国内最早开展这一手术的医生之一。他积极传播这一先进的结肠癌手术理念，并不断发扬光大，使我国三期结肠癌的5年生存率和治愈率提高了20%，实现了治疗上的一个很大的飞跃。迄今为止，王文跃已完成1000余例CME手术，积累了丰富的临床经验。而今CME手术已在国内较大的医院逐步开展，国内的学会已召开多次相关国际研讨会，公认CME手术成为结肠癌手术治疗的标准术式。

那么，CME手术的最大意义是什么？王文跃教授对此总结说：“CME是一种手术原则和规范，它要解决的是——怎么能把肿瘤切除得干净、彻底。它的最大优势是遵循了人体从胚胎发育以来的解剖层次，把肿瘤按照这个解剖层次去切除，可以最大程度地保证肿瘤切除的彻底性；而且，严格遵循人体的解剖层次进行切除，对患者的损伤也是最小、最微创的。这种手术在一开始存在争议，主要是因为与传统根治术相比，CME手术切除范围大，且相当彻底，会有一些风险，但现在随着手术技巧的提高，这一手术逐渐变得更为安全，目前它已得到很多欧美国家医生的认可。”

头脑风暴+MDT=更好的医治

在科室管理效率方面，胃肠外科在中日友好医院也颇为出名。王文跃介绍说：“我们围绕一个原则——怎么更好地为患者服务，怎么让每个医生为患者的服务水平发挥到极致。胃肠外科的服务场所主要是门诊、急诊、病房和院内外会诊。我们科室里都是精兵强将，30多个员工均为硕士博士等高学历。根据他们各自不同的能力水平，我排出了一个‘三线医生表。全科分为5个大组，每个组均按三级负责的结构搭建，由此，一线至三线医生各司其职，责权明确，能把患者的所有问题抓住，做到及时有效地治疗。”

除了日常诊疗需要管理的患者，胃肠外科还要经常面对很多突发事件，需要快速高效处理急诊患者——比如外伤患者、群体性伤者，都需要医生们冲在前线。因此，如何合理调配医生，完成救治任务，对王文跃来说，也是十分重要的工作之一。

王文跃说，除了医疗是直接服务于患者之外，科里的临床医生还承担着教学和科研两大任务。为医学事业培养后续人才，也是为患者服务；医学发展还很年轻，还有很多未知的问题有待解决。在目前临床上的认知水平还很有限时，不断加强科研探索，也是为患者创造更多治愈的机会。

为在科室内创造科研气氛，王文跃每天都会组织全科开一个英文晨读会，结合目前临床上遇到的问题和世界热点医疗问题展开晨读。他说这是“头脑风暴”，大家通过对共同问题的思考撞击，产生了科研需求和动力。他还在每周一次的主任查房中，把问题汇总后，根据科室人员的能力和兴趣，给他们布置任务，鼓励他们开展科研。对于解决不了的科研问题，王文跃还会把他们分别送到欧美国家的一流医院短期学习。

在胃肠肿瘤治疗方面，如何与肿瘤医院展开竞争？对此，王文跃指出，在肿瘤治疗方面，中日友好医院和肿瘤医院形成的是互补关系。人体是一个整体，一个胃肠肿瘤患者来看病，可能他的心脏、肾脏都有疾患。胃肠外科的优势在于，它依托中日友好医院这一综合性医院的大平台，可凸现整体治疗的理念。

作为一种最新的恶性肿瘤诊疗模式，MDT讨论集各相关专业专家智慧，共同提出、分析、解决问题，使肿瘤诊断、治疗更加精细、精准化，也有益于诊治水平、服务质量的提升，进一步规范肿瘤诊疗过程，由此可使患者最大程度获益。继北京市外科学会建立多学科协作查房（MDT）平台后，王文跃把这个概念引入医院，胃肠外科在全院率先开展MDT，目前院内其他各科也纷纷效仿这一做法。如今一位复杂病情的肿瘤患者入院后，心内、肾内、消化、肿瘤内科和胃肠外科多科专家共同查房，从各方面保证患者的治疗效果，肿瘤治疗从单打独斗，走上了集放化疗、营养、免疫支持等联合治疗的道路。

跟名医出诊

王文跃教授擅长领域：胃癌、结肠癌、直肠癌及微创胃肠道疾病诊治

8月25日门诊实录：

病例1：

满腹痛：需考虑焦虑症因素

患者A为64岁男性患者。胆囊不大，肝脏表面完整，大小形态未异常。做过结肠镜和盆腔CT平扫检查，未发现异常。

王文跃：你有没有服用过中药？是治病的还是养生的？

患者A：服用了，是治病的泻药。吃了两天泻药后，腹泻两天，现在又有两天没有排便，小便也不通畅，不通气，胃胀。

王文跃：吃了中药后，不但没有缓解，还加重了？发烧吗？

患者A：加重了。满腹痛，腰也痛，不发烧。有四五天没有排大便。

患者A的儿子：我父亲情绪有点紧张。没有四五天，也就两天。今天是周一，上周五我父亲腹泻，周六我们还去了趟长城。周六和周日两天没有排便。

王文跃：能去长城玩，是不很疼？

患者A：疼得很厉害，他们要我去，我就去了。

王文跃：生病了，我们肯定都有点紧张，但一定要跟我们大夫把真实情况说清楚，千万别让我们误判，不然就很麻烦。正常的情况，前一天腹泻后，之后两天不排大便是很正常的，因为肠子里都排空了。

患者A：肚子不是有一点痛，胀痛得很厉害。我吃的是粥，肛门总是觉得涨。

王文跃：但是您做了结肠镜检查，没事。我来看看CT结果。

患者A：王主任，能不能给我输点液，灌个肠？

王文跃：您先不要着急，我们先要弄清这是什么病，才能处理。CT查了，肠腔不扩张，也没有发现问题，而且你的肠子并不涨，也不像是堵住了。您躺在床上，让我们看一下。

患者A的儿子：他有轻微的抑郁症，身上有一点体征，他就会把它主观放大。腹泻和坠胀影响了他，周六、周日两天没排便，他就害怕了。两年来，我陪他去了很多医院，做了无数检查，都没发现问题。

王文跃：那可能是中药干扰造成的，目前他所有的检查结果都是正常的。

患者A的儿子：那您是否可以用什么药物安慰一下他？给他开点止疼药？他已服用了两年抗焦虑的药物。

王文跃：有些患者，医生越治，他感觉病越重，他觉得自己肯定有事。我们大夫是发现患者哪部分有问题，处理一下，他才有一个正性反馈。用完药后，他确实不疼了，没事了；但如果给他输了液，他会觉得自己的病加重了。我们外科大夫不愿意给患者服用止痛药，怕他真的有病时会耽误发现病情。

患者A的儿子：那您能给他开点泻药吗？这两天他在吃肉和鸡蛋羹，现在可以正常饮食吗？

王文跃：可以开一点麻油润肠通便，一天服3次。体查了，腹部平软，没有腹胀，未及包块，无压痛及反跳痛。可以吃正常饭菜，吃点香蕉，观察随诊。

患者A：要不要打个针，灌个肠？可以做个盆腔CT吗？我的肠子不会穿孔吧？痛得很厉害。大便要再排不出来怎么办？找您一次不容易，要坚持一周，我就盼着您给我诊断。您很负责，也体贴我们患者。

王文跃：谢谢，但您还没到需要灌肠的地步，可以做个下腹部和盆腔平扫CT。您的肠子不会穿孔，您越放松越好。放心，一定有办法让它排出来的。您别急，疼得厉害了，您不用等我出诊，找哪个大夫看都行；再急还可以看急诊，我们医院是24小时出诊的。

病例2：

结肠恶性肿瘤术后：注意腹部保暖

患者B为64岁男性，于7月9日因“结肠息肉”在中日友好医院胃肠外科行“降结肠部分切除术”。术后病理提示，高级别上皮内瘤变局部病灶原位癌恢复尚可，患者有时感觉下腹部有隐痛，间断性发作，无特殊处理可自行缓解，也无其他不适表现。体检结果：腹部平坦，可见手术瘢痕，愈合好，未见胃肠型及蠕动波；未及包块，无压痛及反跳痛。

王文跃：您这次来，主要是看什么？

患者B：主要是两个问题：一个是疼的问题，一个是伤口处有个硬块。术后，我出现两次很厉害的腹部疼痛。

王文跃：疼了之后能自己好吗？

患者B：自己能好，一周前腹疼了两小时，因为是半夜，没来看病，疼得比较厉害，但也不是不能忍受。

王文跃：刚做完手术后，晚上睡觉盖被子吗？

患者B：盖毛巾被。

王文跃：一定要保暖，不行的话，穿个背心。饮食要注意，凉的东西不能吃。您这时候的胃肠功能比较弱，特别是有时肠子会粘连，着凉了后就会犯腹痛，这都很正常。

患者B：还有一件事，我的伤口处有个大硬块。

王文跃：您躺床上让我看看。

患者B：我出院时，说半年后复查，但我担心病情变化，能不能提早到3个月来复查，了解是否会复发。复查时还做肠镜检查吗？

王文跃：提前复查没有意义，比如手术伤口的包还没有回缩。提前复查，对我们的临床判断是个干扰。这时复查不宜做肠镜检查，只是验血，做一些其他检查。

患者B：我肠胃不大好，稍微不注意就腹泻。放了一天的冷肉，我吃了就腹泻。我总在吃氟哌酸，像我这种情况，是否需要调理肠胃？可以用双歧杆菌吗？

王文跃：您可以用中药调理，不能再用氟哌酸。氟哌酸越吃，肠胃越弱。可以服用双歧杆菌。

患者B：能不能提早一个月复查。现在来看问题不大？

王文跃：没有必要提早。您现在手术做得很好，您的病不是很严重，这个肿瘤在很早期发现，已经切掉了，现在情况都很好，应该说这个病就算治愈了。

患者B：太好了，那我就放心了。谢谢您。

病例3：

子宫直肠瘘：直肠指检和CT证实

患者C为45岁女性，妇科诊断盆腔炎。CT检查右侧髂骨有高密度结节，宫颈增强CT显示密度不均。腹股沟有隐痛，可以摸到淋巴结。行CT考虑子宫有肠瘘。体检腹部平坦，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，双侧腹股沟区未及异常。

患者C： 前段时间，右边腿根上面一点的腹部疼，摸着有小包块。做了CT检查，妇科查出盆腔炎，有积液。现在正在妇科治疗，但医生说我直肠有个瘘，说这归胃肠外科治疗。她说先把盆腔炎治好，我有点不放心，想来咨询您的意见，看看是否是直肠瘘，看看盆腔炎和直肠是否有关系。

王文跃：您发烧吗？阴道里出大便或是放气吗？您这个CT大约是什么时候做的？

患者C： 我不发烧，阴道也不出大便或放气。做完CT有10天以上了。我也在网上查询了，像您所说的，如果是直肠子宫瘘，会有大便从阴道排出，但我没有这种情况。医生在病历上写的是怀疑直肠瘘，后面打了个问号。

王文跃：看了CT片子，我认为不是直肠瘘。我们给您做一个肛门直肠指检，重点看下直肠前壁有没有瘘孔，肛门周围有没有窦道。您先把盆腔炎治完了之后，再复查一个CT看一下。有可能是个假象，是CT伪影。

病例4：

胃长期病变：需排除肿瘤

患者D为37岁女患者。2008年在当地医院做过胃镜，查出有浅表性胃炎。长期有胃酸，口腔异味，经常感觉恶心，但吐不出来；消化和吸收不良，刚吃完没多久就排便。

王文跃：除了胃镜，您还做了什么检查？

患者D：其他的没查过。要是胃好受，我就不吃药。

王文跃：吃了什么药？效果如何？

患者D：奥美拉唑、雷贝拉挫，吃完了倒是都管用，但我没有坚持吃，难受时才吃。以前我的胃不怎么太严重，今年正月我吃了一碗硬米饭，吃完了就开始疼，到现在胃一直反酸，感觉胃烧得慌。老感觉浑身没劲，干不了活。

王文跃：有没有什么药过敏？有没有高血压等其他慢性疾病，腹部疼吗？（按住患者的胃部）这么压着疼吗？

患者D：不过敏，就是吃药多了，刺激胃。在空调屋里呆着肚子就疼，您这么压着不疼。我最近嗓子里长了一个喉结，看了喉科，要我做手术，我想先把胃治好了。

王文跃：查的耳鼻喉科？

患者D：我查的是喉科，大夫说我尽反酸，可能对这个喉结有妨碍。我的胃有时很涨，有时很疼，疼得好像从肋骨里蹦出来一样，也不排气。

王文跃对助手说：给她预约查一个胃镜，抽个血做个肿瘤标记物检测，以及上消化道造影。

患者D：我能不能不做胃镜，太痛苦了。您一说做胃镜，我的手都凉了。做过一次，感觉很难受。

王文跃：这是诊断胃病最确切的方法。怎么办呢？

患者D：没办法，那做吧，我来就是豁出去了。

王文跃教授评点：患者30多岁，她的胃经历长期病变，需要给患者做全面检查，排除一下肿瘤。

一家精言

在治疗中，微创手术其实包含一个大的概念，是指用最小的损伤治疗患者的所有手段，其中并不排除开腹手术。狭义的微创手术是指腹腔镜。腹腔镜只是一个入路手段，到底是切开腹部还是打几个孔去切除肿瘤，其实从内部治疗原则来看，是不可以更改的，也不代表可以切得少一点。腹腔镜手术只是一个器械和技术手段的革新，就像我们不断更新的手机一样，其更多依赖于技术进步。

——王文跃

专家素描

王文跃教授现任中日友好医院胃肠外科主任，中华医学会北京分会肿瘤专业委员会委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会委员，中华医学会外科学分会结直肠外科学组委员，中国中西医结合学会肿瘤专业委员会委员，中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会委员，中国医师协会外科分会委员，《中华肝胆外科杂志》编辑委员会编委，《世界华人消化杂志》编委。