内镜下治疗非静脉曲张性上消化道出血68例的疗效及安全性分析

陈刚

[摘要] 目的 探讨非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗技术的临床疗效及安全性分析。方法 将接受内镜手术的非静脉曲张性上消化道出血患者68例分为两组，观察组34例给予急诊内镜检查，对照组34例给予择期内镜检查。通过比较手术成功率、再出血率及输血治疗率分析患者再出血的影响因素。 结果 两组首次治疗成功率以及各Forrest分级的首次治疗成功率无统计学差异（P>0.05）。观察组再出血率、输血治疗率及住院时间均较对照组降低（P<0.05）。恶性肿瘤、病后治疗不足及HGB<90 g/L为其独立影响因素（OR=1.121～2.331，P<0.05）。 结论 非静脉曲张性上消化道出血患者早期行内镜检查，可降低再出血率及输血量。恶性肿瘤、病后治疗不足及HGB<90 g/L可能导致再出血，临床工作中应提高警惕。

[关键词] 内镜；非静脉曲张；上消化道出血

[中图分类号] R573.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）26-0017-04

非静脉曲张性上消化道出血（no-nvariceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）是指屈氏韧带以上的消化道（包括胃、十二指肠、食管等）非静脉曲张性疾病引起消化科常见的出血急重症之一。常见的出血原因主要有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道肿瘤、食管炎、Dieulafoy病变及血管畸形等[1]。目前公认的可靠治疗方法是胃镜检查，有学者认为8～48 h内进行首次胃镜检查可降低患者的再出血率、手术率及死亡率，并可取得更好的临床疗效[2]。尽管内镜介入技术广泛应用于NVUGIB患者，但病死率仍高达10%左右。为进一步探讨内镜介入的临床疗效，并分析其危险因素，本文主要研究我院68例非静脉曲张性上消化道出血患者止血手术疗效及再出血因素，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2010～2012年接受内镜治疗手术并住院的非静脉曲张性上消化道出血患者68例，其中男39例，女29例，年龄36～58岁，平均（43.2±18.5）岁。纳入标准：所有患者均通过消化科专家医师确诊，并详细记录内镜诊断、病变出血部位、大小及近期出血征象等。病变出血征象采用Forrest分级[3]，即Ⅰa为喷射样出血，Ⅰb为活动性渗血，Ⅱa为血管显露，Ⅱb为附着血凝块，Ⅱc为黑色基底，Ⅲ为基底洁净。再出血标准[4]：首次内镜治疗止血5 d后出现以下情况之一：新出现呕血或出现黑便、便血症状；胃管内再次吸出新鲜血液；周围循环衰竭经治疗后无明显改善或加重；生命体征不稳定，红细胞或血红蛋白数下降；内镜复查发现出血症状。根据内镜检查方式将所有患者分为两组，各34例，两组患者年龄、性别、疾病类型及Forrest分级之间无统计学差异。

1.2 研究方法[5]

所有患者在入院手术前均给予禁食，先经肝脏超声检查排除肝硬化，引流胃内积血对胃肠减压，后用生理盐水冲洗；对于呕血的患者在间歇期对胃内积血、胃内容物等用胃镜进行反复冲洗，恢复清晰视野；预想手术中可能会出现的一切突发状况，并准备好手术中可能会遇到的所有器械、血液等。同时对大量失血、体质差、休克的患者迅速进行输血，平衡循环状态，保证生命体征。我院治疗使用的电子胃镜型号为PENTAX EG-3490K， OlympusNM-3K注射剂注射去甲肾上腺素（0.08 g/L盐水）和凝血酶，在病变周围2～3 mm分点注射，每次每点注射2～3 mL左右，总注射量不超过20 mL。在治疗的过程中保证随时吸除积血保持视野清晰，尽量避免术中出现血凝块及血痂；出血点周围采用蛇毒凝血酶或止血夹对血管止血。止血成功的患者均进行禁食、胃肠减压，同时给予常规补液、止血、止酸、保护胃黏膜治疗，并随时观察患者的生命体征，对于再出血的患者及时转到外科或及时给予治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗效果 术后比较两组患者首次手术成功率、再出血率、输血治疗率及住院时间等。

1.3.2 再出血影响因素 术后5 d将患者分为再出血组（n=19）与未出血组（n=49），根据手术资料情况、病理结果、后续药物治疗、是否禁食受限、休克复苏不良等变量因素分析具有统计学意义的差异项以寻找到再出血的独立危险因素。

1.4统计学分析

所有数据使用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率或构成比描述，行χ2检验；独立危险因素的确立采用非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者治疗效果比较

2.2 再出血因素分析

本次观察因素包括恶性肿瘤、无后续药物治疗、病后治疗不足、病灶喷射样出血及HGB<90 g/L 5项指标，除病灶喷射样出血外，其余四项均为治疗后再出血的重要影响因素（P<0.05）；经回归分析，其中恶性肿瘤、病后治疗不足及HGB<90 g/L为其独立影响因素（OR=1.121～2.331，P=0.019～0.031）。

3讨论

流行病学调查显示，导致非静脉曲张性上消化道出血最多见的病因是消化性溃疡，高达30%，其次是胃黏膜病变、恶性肿瘤或药物刺激[6-8]。内镜介入治疗目前是最有效地止血方法，即刻止血首次成功率高达90%。美国3项研究指出，在周末发病的非静脉曲张性上消化道出血死亡率高于工作日的死亡率，猜测可能与等待内镜检查的时间过长有关[9-11]。本研究对于消化道黏膜疾病采用内镜治疗方法中的喷洒8%NA药物治疗，此方法具有简单易行、止血效果确切的优点。对于Ⅰa类严重疾病我们采用的AD四点注射，此方法安全有效，作用显而易见。其作用机制为通过收缩血管起到局部压迫和血小板聚集的作用[12]。本研究中两组患者的手术成功率分别为32（94.1%）和31（91.2%），说明内镜止血术可取得显著临床效果。此外，部分研究认为根据Forrest分级进一步选择其他或联合治疗可以提高局部止血的效果。endprint

本组病例在性别、年龄、病理分型和分级方面无统计学差异，且首次内镜手术成功率也相仿，但观察组在再出血率、输血治疗率及住院时间方面，明显占优势。可见，上消化道出血患者在入院后立即得到胃镜检查、较早发现出血点、尽早治疗出血病变能够防止病灶扩散，优化治疗效果。以往部分研究表明胃黏膜出血的患者其病变通常出现在表浅部位，即刻治疗可在发病3 d左右愈合，然而耽误过久（择期内镜）则可能扩大出血点，给出血定位带来困难。此外，本研究证实择期内镜治疗可能升高再次出血的发生率和输血率，从而增加手术风险性和住院时间。我国权威研究推荐采用内镜治疗ForrestⅠa～Ⅱb的出血病[13，14]。本研究观察组与对照组患者在不同Forrest分级病变首次治疗成功率方面比较没有显著性差异，且较Forrest Ⅰa，Forrest Ⅱb病变可得到更好的恢复，说明出血征象不明显病例可获得更好的治疗效果。

实际临床应用中，相当一部分医生会忽略内镜止血手术成功后的注意事项，从而导致止血成功后再出血的发生[15]。临床中NVUGIB的病死率和预后是否与内镜手术时间有关还没有权威性的报道。基于再出血是影响其死亡率的关键因素，本研究重点探讨NVUGIB内镜术止血成功再出血的危险因素。结果显示，恶性肿瘤、病后治疗不足、无后续药物治疗及HGB<90 g/L均能够影响再出血发生率，且恶性肿瘤、病后治疗不足及HGB<90 g/L为其独立危险因素。对于恶性肿瘤患者，手术过程中病灶扩散快速，容易引起局部出血，甚至造成大出血。对于病后治疗不足患者，可能导致胃酸平衡紊乱，已形成血栓破坏者，在促进创面止血后，尚需稳固已形成的血栓。内镜在治疗中具有的作用与文献报道一致[16，17]。而血红蛋白低下可能直接影响病灶血氧供给，延迟病灶愈合而导致再出血。

综上所述，NVUGIB患者越早的进行内镜检查及治疗可降低再出血率及输血量；此外，恶性肿瘤、病后治疗不足及HGB<90 g/L可能导致再出血，在临床工作中应提高警惕，以保证患者的手术质量及良好的预后。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-05-19）endprint

本组病例在性别、年龄、病理分型和分级方面无统计学差异，且首次内镜手术成功率也相仿，但观察组在再出血率、输血治疗率及住院时间方面，明显占优势。可见，上消化道出血患者在入院后立即得到胃镜检查、较早发现出血点、尽早治疗出血病变能够防止病灶扩散，优化治疗效果。以往部分研究表明胃黏膜出血的患者其病变通常出现在表浅部位，即刻治疗可在发病3 d左右愈合，然而耽误过久（择期内镜）则可能扩大出血点，给出血定位带来困难。此外，本研究证实择期内镜治疗可能升高再次出血的发生率和输血率，从而增加手术风险性和住院时间。我国权威研究推荐采用内镜治疗ForrestⅠa～Ⅱb的出血病[13，14]。本研究观察组与对照组患者在不同Forrest分级病变首次治疗成功率方面比较没有显著性差异，且较Forrest Ⅰa，Forrest Ⅱb病变可得到更好的恢复，说明出血征象不明显病例可获得更好的治疗效果。

实际临床应用中，相当一部分医生会忽略内镜止血手术成功后的注意事项，从而导致止血成功后再出血的发生[15]。临床中NVUGIB的病死率和预后是否与内镜手术时间有关还没有权威性的报道。基于再出血是影响其死亡率的关键因素，本研究重点探讨NVUGIB内镜术止血成功再出血的危险因素。结果显示，恶性肿瘤、病后治疗不足、无后续药物治疗及HGB<90 g/L均能够影响再出血发生率，且恶性肿瘤、病后治疗不足及HGB<90 g/L为其独立危险因素。对于恶性肿瘤患者，手术过程中病灶扩散快速，容易引起局部出血，甚至造成大出血。对于病后治疗不足患者，可能导致胃酸平衡紊乱，已形成血栓破坏者，在促进创面止血后，尚需稳固已形成的血栓。内镜在治疗中具有的作用与文献报道一致[16，17]。而血红蛋白低下可能直接影响病灶血氧供给，延迟病灶愈合而导致再出血。

综上所述，NVUGIB患者越早的进行内镜检查及治疗可降低再出血率及输血量；此外，恶性肿瘤、病后治疗不足及HGB<90 g/L可能导致再出血，在临床工作中应提高警惕，以保证患者的手术质量及良好的预后。

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综上所述，NVUGIB患者越早的进行内镜检查及治疗可降低再出血率及输血量；此外，恶性肿瘤、病后治疗不足及HGB<90 g/L可能导致再出血，在临床工作中应提高警惕，以保证患者的手术质量及良好的预后。

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