戊酸雌二醇联合地屈孕酮在稽留流产清宫术后的应用效果

黄钰华

[摘要] 目的 探讨戊酸雌二醇联合地屈孕酮在稽留流产清宫术后的应用效果。 方法 选择2010年1月～2013年12月就诊的120例稽留流产患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，研究组手术前给予米非司酮及米索前列醇，术后服用戊酸雌二醇及地屈孕酮；对照组手术前给予米非司酮及米索前列醇，术后未服用药物。比较两组的手术后阴道出血时间、术后第14天子宫内膜厚度、月经复潮时间、月经量减少发生率、组织物残留发生率、宫腔粘连状况，并追踪患者再次妊娠情况。 结果 研究组术后阴道出血时间较短，22例患者3 d内阴道出血即停止，对照组仅12例，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后第14天子宫内膜厚度显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的月经复潮时间、月经量减少发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的组织物残留发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组轻度粘连发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组再次成功妊娠9例，明显高于对照组的2例，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 稽留流产患者实施清宫术后使用雌、孕激素，有利于促进子宫内膜生长，减少术后并发症，保护患者生殖功能。

[关键词] 稽留流产；并发症；戊酸雌二醇；地屈孕酮

[中图分类号] R714.21 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（b）-0116-03

Application effects of estradiol valerate combined with dydrogestrone after curettage of missed abortion

HUANG Yu-hua

Room of Medical Records，Nancun Hospital of Panyu District in Guangzhou City，Guangzhou 511440，China

[Abstract] Objective To investigate the application effects of estradiol valerate combined with dydrogestrone after curettage of missed abortion. Methods 120 cases with missed abortion from January 2010 to December 2013 were selected and randomly divided into the study group and the control group.The study group was given mifepristone and misoprostol before surgery and oral administration of estradiol valerate and dydrogesterone after surgery.The control group was given mifepristone and misoprostol before surgery，but was not given any medicine after surgery.Postoperative vaginal bleeding time，endometrial thickness in fourteenth day after surgery，menstruation recurrence time，postoperative menstrual blood volume，incidence of tissue residual and intrauterine adhesion status in two groups were compared，and re-pregnancy situation was traced. Results The postoperative vaginal bleeding time in study group was short and 22 patients stopped vaginal bleeding in 3 days，but only 12 patients stopped vaginal bleeding in 3 days in control group，with statistical difference（P<0.05）.In the study group，the postoperative endometrial recovery situation was good and in fourteenth day after surgery，endometrial thickness in study group in fourteenth day after surgery was significantly better than that in control group，with statistical difference（P<0.05）.Menstruation recurrence time and incidence of decreased menstrual bleeding volume between two groups was compared，with statistical difference（P<0.05）.The incidence of mild adhesion in study group was significantly lower than that in control group，with statistical difference（P<0.05）. The incidences of moderate adhesion between two groups was compared，with no statistical difference（P>0.05）.Follow-up visit showed that 9 patients in study group were successfully pregnant and 2 patients in control group were successfully pregnant，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion The application of estrogen and progestin in patients with missed abortion curettage is conducive to promoting endometrial growth，reducing postoperative complications and protecting the patients′reproductive function.

[Key words] Missed abortion；Complications；Estradiol valerate；Dydrogestrone

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000 g而自然终止者称为自然流产。稽留流产（missed abortion）是流产的一种特殊类型，指胚胎或胎儿已死亡，但滞留宫腔未排出。目前认为，确诊稽留流产后，应尽快终止妊娠。在稽留流产患者进行诊疗的过程中，应注意预防粘连、组织物残留等并发症的发生。近年来的研究证实，米非司酮可引起蜕膜剥落，米索前列醇可使子宫平滑肌收缩、宫颈松弛。已有学者将上述药物用于稽留流产患者，促进死亡胚胎的排除[1-3]。最近有研究报道，人工流产术后使用戊酸雌二醇可以迅速修复子宫内膜，使子宫出血迅速停止[4]。本研究在稽留流产患者手术前，使用米非司酮及米索前列醇口服，手术后使用戊酸雌二醇联合地屈孕酮，探讨其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2013年12月就诊于本院的120例稽留流产患者作为研究对象，稽留流产诊断标准具体参照谢幸等主编的第八版《妇产科学》[5]。将入选患者随机分为研究组和对照组。其中研究组55例，平均年龄（28.55±3.26）岁，平均孕龄为（52.56±10.87）d，平均孕次为（2.35±0.66）次，平均体重为（60.26±6.58）kg；对照组65例，平均年龄为（26.49±3.05）岁，平均孕龄为（56.12±9.88）d，平均孕次为（2.38±0.59）次，平均体重为（59.58±7.43）kg。两组的年龄、孕次、孕龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者，术前均行B超检查，确认胚胎死亡，行白带常规、肝肾功能、凝血常规、心电图等检查无手术禁忌症。研究组采用以下治疗方案：术前第1、2天给予米非司酮50 mg（湖北葛店人福药业，批号：140501），每12小时口服1次，共3次，第3天空腹服用米索前列醇400 μg（湖北葛店人福药业，批号：131201），1 h 后行清宫术。术后当天开始服用戊酸雌二醇（拜耳保健广州药业，批号：110A），1 mg/d，服用21 d，第17～21天在服用戊酸雌二醇的同时服用地屈孕酮（Abbott Biological. B.V，荷兰，批号：346556），20 mg/d。第22～28天停药7 d，再开始第2周期。第2周期戊酸雌二醇的用量可依据患者情况进行调整。对照组术前同样服用米非司酮及米索前列醇，术后未服用女性激素类药物。

1.3 观察指标

记录手术后阴道出血时间，B超监测术后第14天子宫内膜厚度，随访月经复潮时间、术后经量，宫腔镜检查了解组织物残留发生率、宫腔粘连状况，追踪患者再次妊娠情况。

1.4 并发症判断标准

1.4.1 经量减少 术后2个月，月经量较前减少一半视为经量减少。

1.4.2 组织物残留 B超及宫腔镜直视下见残留组织物。

1.4.3 宫腔粘连 ①轻度：粘连范围<1/4宫腔；②中度：1/4宫腔≤粘连范围≤1/2宫腔；③重度：粘连范围>1/2宫腔[6]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析。计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果的比较

研究组术后阴道出血时间较短，22例3 d内阴道出血即停止，对照组仅12例，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组术后第14天子宫内膜厚度为（7.01±2.35）mm，显著优于对照组的（5.25±1.96）mm，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。研究组月经复潮时间短，月经量减少的发生率低，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗效果的比较

2.2 两组术后并发症情况的比较

两组的组织物残留发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），且均无重度粘连。研究组轻度粘连发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。追踪随访，研究组再次妊娠成功9例，对照组再次妊娠成功2例，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组术后并发症情况的比较[n（%）]

3 讨论

妊娠早期稽留流产患者，依据妊娠不同周数，超声下可见宫腔孕囊内无胚芽，或有胚芽但无胎心搏动，或孕囊变形不规则。稽留流产时，血β-HCG的定量检测低于相应妊娠周数水平。超声虽可确定胚胎或胎儿死亡，但对于胚胎死亡的时间通常难以推测确定[7-8]。往往发现稽留流产时，死亡的胚胎可能已在宫腔内存留一些时间，因此胚胎组织物存在与宫腔发生不同程度的机化、粘连的状况。确认稽留流产后，如果子宫小于妊娠12周大小，可直接行清宫术。稽留流产因有组织机化和与子宫粘连可能，因此清宫术中存在穿孔、出血等风险。若胚胎组织物与宫腔机化、粘连紧密，或子宫位置过度屈曲，胚胎组织物位于宫角等原因，有可能一次清宫难以彻底清除，遗留妊娠组织物，需要再次处理。清宫术后存在宫腔粘连、出血等可能，术后并发症如组织物残留、宫腔粘连等发生率也较高。

如何预防并发症的发生，是妇产科临床诊疗的关注点。术前使用米非司酮及米索前列醇已得到临床的认可[9]。米非司酮作为孕激素受体拮抗剂，与子宫内膜孕激素受体结合，可使蜕膜失去孕酮支持，具有阻断孕酮、松弛平滑肌纤维、降低子宫兴奋度、调节免疫、维持妊娠的作用，使蜕膜组织变性、坏死，并造成绒毛损伤。米索前列醇是前列腺素的衍生物，有兴奋子宫肌，抑制子宫颈胶原的合成，扩张、软化子宫颈的作用。本研究在清宫术前使用米非司酮及米索前列醇，有助于组织物与宫腔分离，扩张宫颈，缩短手术时间，减少出血。

本研究在术后联合使用戊酸雌二醇及地屈孕酮。戊酸雌二醇为雌激素类药物（每片含戊酸雌二醇 1 mg），来源于豆类中的谷脂醇，作为植物来源的雌激素，可刺激子宫内膜增生。在人工流产术后使用戊酸雌二醇能促进子宫内膜恢复[4]。目前，关于在稽留流产患者中使用戊酸雌二醇的报道较少。本研究显示，清宫术后给予戊酸雌二醇，有利于内膜生长。研究组术后子宫内膜恢复状况更好，术后第14天子宫内膜厚度可达7 mm左右，而对照组子宫内膜厚度在5 mm左右。雌激素能促进子宫内膜再生，分化出功能层，覆盖术后的创面，尚可预防粘连形成[10-12]。本研究结果显示，研究组轻度粘连发生率明显低于对照组。地屈孕酮是黄体酮的立体异构体，具有内源性孕酮的生物学活性，使月经后期子宫内膜由增殖期转为分泌期，有利于月经复潮，维持正常的月经量。以往采用肌内注射黄体酮，由于其半衰期短需要每天注射，且油性制剂在注射部位不易被吸收，可产生疼痛、硬结等不良反应，患者依从性较差。地屈孕酮采用口服的方式，可减轻患者不适[13]。

本研究中，两组的组织物残留发生率比较差异无统计学意义，且均无重度粘连，提示清宫术对于稽留流产患者较为安全。

[参考文献]

[1] Petersen SG，Perkins AR，Gibbons KS，et al.The medical management of missed miscarriage：outcomes from a pros-pective，single-centre，Australian cohort[J].Med J Aust，2013，199（5）：341-346.

[2] Al-Ma′ani W，Solomayer EF，Hammadeh M.Expectant versus surgical management of first-trimester miscarriage：a randomised controlled study[J].Arch Gynecol Obstet，2014， 289（5）：1011-1015.

[3] Barceló F，De Paco C，López-Espín JJ，et al.The management of missed miscarriage in an outpatient setting：800 versus 600 μg of vaginal misoprostol.[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2012，52（1）：39-43.

[4] 王娟.补佳乐配伍安宫黄体酮片在多次人工流产术后患者中的应用效果观察[J].海南医学，2011，22（21）：40-42.

[5] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：49.

[6] 张建平.流产基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2012：262.

[7] Sonek J，Nicolaides K.Additional first-trimester ultrasound markers[J].Clin Lab Med，2010，30（3）：573-592.

[8] Bennett GL，Bromley B，Lieberman E，et al.Subchorionic haemorrhage in first trimester pregnancies：prediction of pregnancy outcome with sonography[J].Radiology，1996， 200（3）：803-806.

[9] Vinala N，Mittal S，Dadhwal V.Cervical priming with sublingual misoprostol vs.15-methyl-prostaglandin prior to surgical abortion[J].Int J Gynecol Obstet，2005，88（2）：134-137.

[10] 刘畅浩，陈勍，卢淮武.宫腔镜宫腔粘连切除术及术后雌激素应用的疗效分析[J].现代妇产科进展，2011，20（2）： 157-158.

[11] 牛金波，游锦萍.基层医院开展宫腔镜清除宫内妊娠组织残留物98例临床分析[J].浙江创伤外科，2012，17（1）：88-89.

[12] 山书玲，杨洲，李瑞华.中西医结合治疗流产后阴道出血时间延长疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009， 23（6）：617-618.

[13] Schindler AE，Campagnoli C，Druckmann R，et al.Classification and pharmacology of progestins[J].Maturitas，2008， 61（1-2）：171-180.

（收稿日期：2014-07-24 本文编辑：祁海文）

本研究在术后联合使用戊酸雌二醇及地屈孕酮。戊酸雌二醇为雌激素类药物（每片含戊酸雌二醇 1 mg），来源于豆类中的谷脂醇，作为植物来源的雌激素，可刺激子宫内膜增生。在人工流产术后使用戊酸雌二醇能促进子宫内膜恢复[4]。目前，关于在稽留流产患者中使用戊酸雌二醇的报道较少。本研究显示，清宫术后给予戊酸雌二醇，有利于内膜生长。研究组术后子宫内膜恢复状况更好，术后第14天子宫内膜厚度可达7 mm左右，而对照组子宫内膜厚度在5 mm左右。雌激素能促进子宫内膜再生，分化出功能层，覆盖术后的创面，尚可预防粘连形成[10-12]。本研究结果显示，研究组轻度粘连发生率明显低于对照组。地屈孕酮是黄体酮的立体异构体，具有内源性孕酮的生物学活性，使月经后期子宫内膜由增殖期转为分泌期，有利于月经复潮，维持正常的月经量。以往采用肌内注射黄体酮，由于其半衰期短需要每天注射，且油性制剂在注射部位不易被吸收，可产生疼痛、硬结等不良反应，患者依从性较差。地屈孕酮采用口服的方式，可减轻患者不适[13]。

本研究中，两组的组织物残留发生率比较差异无统计学意义，且均无重度粘连，提示清宫术对于稽留流产患者较为安全。

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[1] Petersen SG，Perkins AR，Gibbons KS，et al.The medical management of missed miscarriage：outcomes from a pros-pective，single-centre，Australian cohort[J].Med J Aust，2013，199（5）：341-346.

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[10] 刘畅浩，陈勍，卢淮武.宫腔镜宫腔粘连切除术及术后雌激素应用的疗效分析[J].现代妇产科进展，2011，20（2）： 157-158.

[11] 牛金波，游锦萍.基层医院开展宫腔镜清除宫内妊娠组织残留物98例临床分析[J].浙江创伤外科，2012，17（1）：88-89.

[12] 山书玲，杨洲，李瑞华.中西医结合治疗流产后阴道出血时间延长疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009， 23（6）：617-618.

[13] Schindler AE，Campagnoli C，Druckmann R，et al.Classification and pharmacology of progestins[J].Maturitas，2008， 61（1-2）：171-180.

（收稿日期：2014-07-24 本文编辑：祁海文）

本研究在术后联合使用戊酸雌二醇及地屈孕酮。戊酸雌二醇为雌激素类药物（每片含戊酸雌二醇 1 mg），来源于豆类中的谷脂醇，作为植物来源的雌激素，可刺激子宫内膜增生。在人工流产术后使用戊酸雌二醇能促进子宫内膜恢复[4]。目前，关于在稽留流产患者中使用戊酸雌二醇的报道较少。本研究显示，清宫术后给予戊酸雌二醇，有利于内膜生长。研究组术后子宫内膜恢复状况更好，术后第14天子宫内膜厚度可达7 mm左右，而对照组子宫内膜厚度在5 mm左右。雌激素能促进子宫内膜再生，分化出功能层，覆盖术后的创面，尚可预防粘连形成[10-12]。本研究结果显示，研究组轻度粘连发生率明显低于对照组。地屈孕酮是黄体酮的立体异构体，具有内源性孕酮的生物学活性，使月经后期子宫内膜由增殖期转为分泌期，有利于月经复潮，维持正常的月经量。以往采用肌内注射黄体酮，由于其半衰期短需要每天注射，且油性制剂在注射部位不易被吸收，可产生疼痛、硬结等不良反应，患者依从性较差。地屈孕酮采用口服的方式，可减轻患者不适[13]。

本研究中，两组的组织物残留发生率比较差异无统计学意义，且均无重度粘连，提示清宫术对于稽留流产患者较为安全。

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[3] Barceló F，De Paco C，López-Espín JJ，et al.The management of missed miscarriage in an outpatient setting：800 versus 600 μg of vaginal misoprostol.[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2012，52（1）：39-43.

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[6] 张建平.流产基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2012：262.

[7] Sonek J，Nicolaides K.Additional first-trimester ultrasound markers[J].Clin Lab Med，2010，30（3）：573-592.

[8] Bennett GL，Bromley B，Lieberman E，et al.Subchorionic haemorrhage in first trimester pregnancies：prediction of pregnancy outcome with sonography[J].Radiology，1996， 200（3）：803-806.

[9] Vinala N，Mittal S，Dadhwal V.Cervical priming with sublingual misoprostol vs.15-methyl-prostaglandin prior to surgical abortion[J].Int J Gynecol Obstet，2005，88（2）：134-137.

[10] 刘畅浩，陈勍，卢淮武.宫腔镜宫腔粘连切除术及术后雌激素应用的疗效分析[J].现代妇产科进展，2011，20（2）： 157-158.

[11] 牛金波，游锦萍.基层医院开展宫腔镜清除宫内妊娠组织残留物98例临床分析[J].浙江创伤外科，2012，17（1）：88-89.

[12] 山书玲，杨洲，李瑞华.中西医结合治疗流产后阴道出血时间延长疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009， 23（6）：617-618.

[13] Schindler AE，Campagnoli C，Druckmann R，et al.Classification and pharmacology of progestins[J].Maturitas，2008， 61（1-2）：171-180.

（收稿日期：2014-07-24 本文编辑：祁海文）