上海市松江区缺血性脑卒中患者急性期治疗后死亡危险因素回顾性研究*

◆马 磊 杨红荣 江一峰 张舒雅 宫尔君 祝延红

马 磊 杨红荣 江一峰 张舒雅 宫尔君 祝延红*

上海交通大学附属第一人民医院 上海 200080

缺血性脑卒中(Cerebral Ischemic Stroke，CIS)又称脑梗死(Cerebral Infarction，CI)是最常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中病例数的60% ～80%，具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点。60岁以上老年人是 CIS 易发人群［1－2］。预后效果和疾病影响因素是临床医生和患者均关心的问题，但目前有关CIS患者急性期发病治疗后生存情况和死亡危险因素分析的报道较少。本研究通过对上海市松江区新发CIS的354例患者进行随访，描述其生存状况并对影响患者死亡的危险因素进行分析，从而为改善患者预后生存质量提供科学证据。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

本研究收集了上海市松江区某三级综合性医院(A院)和某二级综合性医院(B院)自2009年1月1日～2011年1月1日期间入院治疗的新发CIS患者。纳入标准:(1)CIS判断依据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准;(2)首次发病两周内至A、B两院住院治疗的CIS患者;(3)患者年龄大于18周岁小于90周岁;(4)患者为长期居住松江区的本地居民。排除标准:(1)无神经功能损伤的患者，即NIHSS评分为0分;(2)参与临床药物或器械试验患者;(3)享受干部保健的患者;(4)发病两周内死亡的患者;(5)搬迁至外区的患者。

1.2 调查方法

采用自行设计的缺血性脑卒中病史调查表和随访调查问卷，收集纳入研究的CIS患者的人口学、既往病史、临床及科室数据。根据国内外报告的缺血性脑卒中死亡危险因素，结合神经内科和疾病预防控制中心专家的建议，共纳入8个变量。包括性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、收入情况、康复干预(包括社区康复、三级康复和无康复)、急性期治疗出院 NIHSS评分(美国国立卫生院神经功能缺损评分，评分越高缺损越严重)。上海市卫生系统从2008年8月开始全面强制推行CIS单病种质量管理［3］，因此 CIS患者病史数据记录详细规范。调查者在医生的指导下收集患者的治疗数据。

1.3 随访

以患者病情稳定出院作为随访起点，至患者死亡、失访或者最后一次随访时间为终点。由社区卫生服务中心医生对辖区内患者进行入户随访。随访内容包括既往病史、康复治疗以及生存质量情况。若患者死亡，了解其死亡时间和原因。2012年1月随访结束。

1.4 统计学方法

采用 EpiData 3.1录入问卷数据并建立数据库，依照双盲录入规则，由两名录入人员进行平行录入。运用SPSS 17.0软件对数据进行处理。计量资料以例数百分比表示。应用 Kplan－Meier法进行生存率分析，影响死亡的单因素分析采用单变量Cox比例风险回归模型，以P＜0.05作为有统计学意义标准。多因素分析采用多元逐步Cox比例风险回归模型分析中Forward，LR(基于偏最大似然估计的向前逐步回归)法，依据似然比检验结果剔除变量，拟合主效应模型。因康复干预程度为分类变量，采用亚变量进入模型。所有分析应用SPSS 17.0软件进行处理。

2 结果

2.1 基线资料

2009年1月1日～2010年12月31日，缺血性脑卒中急性期首次发病入住患者，A院和B院共收治545例，其中不符合纳入标准191例。包括发病时间超过14天来院就诊的28例，发病后两周内死亡23例，年龄大于90岁19例，非松江区本地病人121例。最终354例纳入研究，基线资料见表1。

调查中，排除了非松江区病人和搬迁至外地的患者。主要原因是松江区近几年新城建设和老城改造，有许多外来人口，很多外地病人出院后很难随访到，这部分患者只有住院病史资料，随访资料缺失。在预调查阶段也试图通过电话或信件回访，但回复率很低，因此将非松江区户籍患者排除在外。

2.2 随访情况

随访时间最长为35个月，最短为1个月，平均随访时间为22.4个月。由于资料信息不完整以及患者搬迁、拒绝调查等原因造成失访32例(9.04%)。失访组急性期发病首次入院病史资料完整，对失访组与受访组性别、年龄、出院NIHSS评分进行比较，差异无统计学意义。

2.3 生存情况

截止随访终止，共85例患者在随访期间死亡，中位生存期为32个月，患者1年生存率为89%，2年生存率为80%，3年生存率61%(图1)。

图1 生存情况图

3 影响因素分析

3.1 单因素分析

将8个主要研究因素进行单因素分析。结果显示，影响缺血性脑卒中患者死亡危险因素中，满足本研究统计学意义(P≤0.05)的因素有:高龄(RR=2.67，95%CI:1.34～5.34)、急性期出院 NIHSS评分高(RR=1.21，95%CI:1.15 ～ 1.28)、有康复干预(RR=1.97，95%CI:1.36 ～2.83)。而与性别、家庭收入、吸烟、高血压史、糖尿病史等因素相关性不显著，见表2。

表1 缺血性脑卒中病例基线特征描述

表2 单变量Cox比例风险回归模型分析

表3 多元逐步Cox比例风险回归模型分析

3.2 多因素分析

按照单因素分析结果中有统计学意义的因素作用大小，采用多元逐步Cox比例风险回归模型分析中的Forward.LR法进行多因素分析，最后进入主效应方程的因素为:年龄、出院 NIHSS评分和康复干预。高龄、出院 NIHSS评分高、无康复干预是缺血性脑卒中患者的主要死亡危险因素(P≤0.05)。在用SPSS17.0分析的过程中，将分类变量康复干预(X3)分解为两个哑变量:康复干预1(社区康复)和康复干预2(三级康复)，以康复干预 =0(家庭组)为参照，如表3所示。

3.3 风险模型建立

根据Cox回归模型，生存函数为 S(t，X)= ［S0(t)］exp(β＇X)，建 立缺血性脑卒中患者死亡风险模型，其公式为:

公式中 X1为年龄，X2为急性期出院时NIHSS评分，X3为康复干预，X3(1)为社区康复，X3(2)为三级康复。

4 讨论

在我国，当前人口构成和生活方式都在发生着巨大变化，脑卒中已经成为危害中老年身体健康的主要疾病。城市居民脑卒中的病死率已上升到第1位，农村居民脑卒中病死率也已达到第2位。每年我国新发脑卒中患者达200万人，死于脑卒中的患者达150万人。存活的脑卒中患者为600～700万人，其中有65%的人会留下了不同程度的残疾［4］。

CIS具有高致残率、高死亡率等特点。本研究关注CIS患者急性期发病治疗后的生存情况，排除急性期死亡患者。通过对松江区322例首次发病CIS患者随访研究发现，CIS患者急性期治疗出院后1年、2年、3年生存率分别为89%、80%、61%。在纳入研究的8个影响因素中高龄、出院NIHSS评分和康复干预是影响患者生存率的主要因素。多因素COX比例风险回归模型分析显示，高龄、出院 NIHSS评分高低、是否接受康复干预与CIS患者生存率有关。

(1)高龄。本研究表明高龄是导致缺血性脑卒中患者死亡的危险因素(RR=1.06，95%CI:1.03～1.08)。高龄患者机体功能差，死亡危险增加。高龄作为脑卒中预后不良的危险因素已经在多项研究中被证实。国外研究表明，高龄是缺血性脑卒中病后28天和1年病死率的重要独立危险因素［5］。

(2)NIHSS评分。本研究对于疾病程度判断采用美国国立卫生研究院卒中量表 NIHSS评分［6］。2008年8月，上海市开始全面强制推行CIS单病种质量管理，要求医院必须对急性期入院和出院的CIS患者进行 NIHSS评分［3］。因此从病史资料中可以获得患者准确的入院和出院的NIHSS评分。评分越高，功能缺损程度越严重，预后则越差。

本研究表明，疾病NIHSS评分高仍是缺血性脑卒中死亡危险因素(RR=1.20，95%CI:1.13 ～ 1.27)。国内外有研究表明，格拉斯哥评分(Glasgow)也是CIS患者预后死亡的独立危险因素［7－8］。该评分通过对患者睁眼、语言和运动3方面的评分来判断患者的意识障碍程度。但本研究在前期预调查中发现，格拉斯哥评分在项目医院未得到普遍运用。而NIHSS评分从意识、运动、感觉等方面全面综合地对患者疾病程度进行评分，因此本研究采用 NIHSS评分评价。

(3)康复干预。本研究显示，康复干预可有效提高患者生存率。CIS具有高致残率，存活的脑卒中患者中有65%的人会留下不同程度的残疾，后期康复治疗对于患者的生存有较大影响。本研究样本来自上海市松江区两家综合性医院。松江区还有两家专门的二级康复医疗机构和15家社区卫生服务中心。在后期的随访过程中患者急性期治疗出院后有无接受三级康复和社区康复也是本研究关注的重点。

结果提示，除了影响缺血性脑卒中患者3个死亡危险因素外，患者急性期治疗出院后康复干预对其预后生存质量有显著影响。合理的康复流程安排以及专业的康复干预措施有助于提高CIS患者的生存情况。我们将在现有的康复医疗体系下，对康复干预影响患者的生存质量和费用负担等进行进一步的研究。

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