血液透析滤过对糖尿病肾衰竭患者微炎性反应的改善作用观察

刘镇+李菁华+董一民

[摘要] 目的 探讨血液透析滤过对糖尿病肾衰竭患者微炎性反应的影响。 方法 选择本院2010年1月～2013年12月收治入院的2型糖尿病肾病患者100例采用血液透析滤过治疗作为观察组，另选择本院同期收治的采用常规血液透析治疗的非糖尿病患者100例作为对照组，观察两组治疗前后24 h尿蛋白定量、血肌酐（SCr）、血清尿素氮（BUN）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。 结果 观察组治疗后的CRP、IL-1、IL-6、TNF-α水平低于治疗前（P<0.05）；对照组治疗后的IL-1水平低于治疗前（P<0.05）；治疗后，观察组CRP、IL-6、TNF-α水平明显低于对照组（P<0.05）。观察组治疗后的24 h尿蛋白定量、BUN、SCr水平低于治疗前（P<0.05）；对照组治疗后的24 h尿蛋白定量、SCr水平低于治疗前（P<0.05）；治疗后，观察组的24 h尿蛋白定量、SCr水平明显低于对照组（P<0.05）。 结论 血液透析滤过可改善糖尿病肾病患者的微炎症状态和免疫功能，消除或控制促炎因素，并延缓慢性肾脏病的发生、发展。

[关键词] 血液透析滤过；糖尿病肾病；微炎性反应；改善

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（c）-0087-03

Improved effect observation of hemodiafiltration on micro-inflammatory reaction of patients with diabetic nephropathy

LIU Zhen LI Jing-hua DONG Yi-min

Department of Internal Medicine，Xingang Centre Hospital of Xinyu City in Jiangxi Province，Xinyu 338001，China

[Abstract] Objective To explore the effects of hemodiafiltration on micro-inflammatory reaction of patients with diabetic nephropathy. Methods 100 patients with type 2 diabetic nephropathy admitted to our hospital from January 2010 to December 2013 were selected as observation group receiving hemodiafiltration treatment.Another 100 patients without diabetes admitted to our hospital during the same period were selected as control group receiving hematodialysis treatment.Level of 24-h urine protein，SCr，BUN，CRP，IL-1，IL-6 and TNF-α before and after the treatment were observed in two groups respectively. Results Level of CRP，IL-1，IL-6 and TNF-α after treatment in observation group was lower than that before treatment respectively（P<0.05）.Level of IL-1 after treatment in control group was lower than that before treatment（P<0.05）.After treatment，level of CRP，IL-6 and TNF-α in observation group was lower than that in control group respectively（P<0.05）.Level of 24-h urine protein，BUN and SCr after treatment in observation group lower than that before treatment respectively（P<0.05）.Level of 24-h urine protein，BUN after treatment in control group lower than that before treatment respectively（P<0.05）.After treatment，level of 24-h urine protein and SCr in observation group was lower than that in control group respectively（P<0.05）. Conclusion Hemodiafiltration can improve micro-inflammatory state and immune function in patients with diabetic nephropathy，eliminate or control the proinflammatory factor，and delay the occurrence and development of chronic kidney disease.

[Key words] Hemodiafiltration；Diabetic nephropathy；Micro-inflammatory reaction；Improvement

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常见的严重慢性微血管炎症性并发症之一，是导致糖尿病患者死亡的主要原因。迄今为止，DN的确切发病机制尚未完全阐明。DN维持性血液透析患者心血管疾病病死率是普通人群的30倍，除年龄、性别、糖尿病等因素影响外，仍高达10～20倍。根据1999年全国透析移植登记报告显示，我国透析患者死亡原因主要为心力衰竭和脑血管意外，分别占32%和19%[1-3]。近年来的研究表明，DN患者的微炎症状态可能通过不同机制导致营养不良和进展性的动脉粥样硬化性心血管疾病[4]。本研究主要探讨血液透析滤过对糖尿病肾衰竭患者微炎性反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2010年1月～2013年12月收治入院的2型糖尿病肾病患者100例为观察组，所有患者均符合1991年全国第2届消渴病学术会议制订的糖尿病肾病诊断标准及糖尿病分期标准，其中男63例，女37例，年龄49～72岁，平均（52.2±5.1）岁，病程6～20年，平均（9.8±4.8）年，平均透析时间（23.5±4.6）个月；另选择本院同期收治的采用常规血液透析治疗的非糖尿病患者100例作为对照组，其中男61例，女39例，年龄48～75岁，平均（54.6±6.5）岁，病程5～19年，平均（10.2±4.3）年，平均透析时间（28.5±6.7）个月，所有入选患者近3个月无原发病活动，无急性感染、手术创伤、严重心力衰竭、肿瘤、活动性肝病等。两组患者的年龄、性别、病程、透析龄等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组患者行血液透析滤过2次/周和血液透析治疗1次/周，对照组行血液透析治疗3次/周，全部患者使用德国费森尤斯4008S血液透析机，透析器采用金宝空心纤维透析器（PAES+PVP+PA复合透析膜，有效膜面积1.4 m2，一次性使用），碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，血流量200～240 ml/min，用普通肝素抗凝，kt/v维持在1.2以上。两组患者常规控制血压、补充铁剂及注射EPO、纠正电解质紊乱等治疗。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗后24 h尿蛋白定量、血清肌酐（SCr）、血清尿素氮（BUN）等实验室指标。采用免疫比浊法检测治疗前和疗程结束后血浆C反应蛋白（CRP）含量；采用德国酶联免疫方法检测患者治疗前和疗程结束后的血清白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的含量。

1.4 统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后CRP、IL-1、IL-6、TNF-α水平的比较

观察组治疗后的CRP、IL-1、IL-6、TNF-α水平低于治疗前（P<0.05）；对照组治疗后的IL-1水平低于治疗前（P<0.05）；治疗后，观察组CRP、IL-6、TNF-α水平明显低于对照组（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后CRP、IL-1、IL-6、TNF-α水平的比较（x±s）

与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

2.2 两组治疗前后24 h尿蛋白定量、BUN及SCr水平的比较

观察组治疗后的24 h尿蛋白定量、BUN、SCr水平低于治疗前（P<0.05）；对照组治疗后的24 h尿蛋白定量、SCr水平低于治疗前（P<0.05）；治疗后，观察组的24 h尿蛋白定量、SCr水平明显低于对照组（P<0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后24 h尿蛋白定量、BUN及SCr水平的比较（x±s）

与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

3 讨论

DN是糖尿病的一种常见微血管并发症。在逐渐发展的肾脏损害中，可见弥漫性和结节性肾小球硬化及与这些病理改变相伴随的水肿、蛋白尿、高血压等临床表现，最后直接导致肾衰竭[5-9]。DN已成为终末期肾病的第一位原因。美国透析患者中30%来自DN，接受肾移植约1/5为DN患者[10]。北京的一项研究显示，糖尿病合并肾病和尿毒症的概率较非糖尿病患者高7倍。糖尿病10～20年，约半数会发生肾衰竭[11]，因此，对DN的诊断和治疗应予以足够重视。近年，研究认为DN是由代谢紊乱引起的免疫炎症性疾病，DN的血清IL-6、IL-1、TNF等细胞因子水平明显升高，APP也增加[12-14]。这一问题已引起人们的重视，对DN患者微炎症状态的研究也越来越多。

维持性血液透析患者存在的微炎性反应状态是一种非病原微生物感染引起的没有全身或局部明显感染的临床征象，是指机体在内毒素、各种化学物质、补体、免疫复合物等刺激下，单核巨噬细胞系统被激活，以全身循环中炎性蛋白、炎性反应细胞因子如hs-CRP、IL-6等释放为中心的炎性反应，具有持续性和相对隐匿性[15]。研究发现，当小分子溶质的清除达到一定目标后，继续增加小分子物质的清除并不能降低透析患者的死亡率，提示尿毒症毒素中不只小分子毒素对患者的预后发挥作用。本研究探讨血液透析滤过对2型糖尿病患者微炎症状态的影响[16]，结果血液透析滤过可纠正脂质紊乱，控制动脉粥样硬化的发生，从而控制维持性血液透析患者的微炎症状态。常用低通量血液透析的透析膜孔径较小，仅能清除小分子毒素，对于CRP、IL-6、TNF等中大分子量物质效果欠佳，易引起并发症；微炎性反应状态可能通过某种途径导致胰岛素受体缺陷而加重胰岛素抵抗，并直接或间接参与脂质代谢异常，同时，胰岛素抵抗和脂质代谢异常也可加重炎性反应状态[9]，胰岛素抵抗、微炎性反应、营养不良、氧化应激、脂质代谢异常等可能共同参与终末期肾病心血管疾病的发生[2]，减轻炎性反应并改善胰岛素抵抗将有助于提高患者的生存质量。血液透析滤过是在血液透析基础上使用高通透性的滤器，提高超滤率，从血液中滤除含毒素的液体，同时输入等量置换液，使溶质弥散和对流同时进行，因此，血液透析滤过能有效清除中分子物质，减少透析并发症，延长生存期，降低病死率。

[参考文献]

[1] 何朝生，史伟，梁馨苓，等.尿毒症患者微炎症状况与心血管事件的相关性研究[J].中国血液净化，2008，7（5）：256-259.

[2] 于敏，陈芝，刘晓玲，等.从微炎症发病机制探讨中医治疗慢性肾衰竭的思路与方法[J].中国中医急诊，2009，18（4）：568-571.

[3] 汪伟，陈景林，张爱萍，等.尿毒症血液透析患者炎症反应与营养状态及贫血的关系[J].实用心脑肺血管病杂志，2004，12（4）：212-214.

[4] 全惠敏.左卡尼丁对血液透析中低血压和C反应蛋白的影响[J].中国新药与临床杂志，2006，15（25）：122-124.

[5] 陈江华，何强，徐莹.维持性血液透析患者微炎症状态的认识与防治[J].中华肾脏病杂志，2005，21（2）：117-118.

[6] 康萍，罗家琳，张洪波.左卡尼丁对维持性血液透析患者微炎症状态影响的研究[J].黑龙江医药，2008，21（3）：90-91.

[7] 李巧华，闫惠芳，王银明，等.尿毒症患者血液透析前后超声心动图及心功能指标变化分析[J].中国全科医学，2008，11（9）：1691.

[8] Bevc S，Sabic S，Hojs R.Atherosclerosis in hemodialysis patients—the role of microinflammation[J].Ren Fail，2008，30（4）：1012-1016.

[9] 陈香美，张冬.应重视维持性血液透析患者微炎症状态的认识[J].中国血液净化，2005，4（2）：59-61.

[10] 曹娅丽，王世相.维持性血液透析患者慢性炎症状态的研究现状[J].中国血液净化，2006，5（12）：848-851.

[11] Danielski M，Ikizler TA，Mcmonagle E，et al.Hypoalbuminemia，inflammation，and oxidative stress in patients receiving maintenace hemodialysis therapy[J].Am J Kidney Dis，2003，42（6）：286-294.

[12] Kestenbaum B，Sampson JN，Rudser KD，et al.Serumphospate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease[J].Am J Soc Nephrol，2005，16（3）：520-528.

[13] 姚少峰，周健美，袁自宏.维持性血液透析患者微炎症状态与营养不良关系[J].实用诊断与治疗杂志，2007， 21（11）：833-834.

[14] 张雷.高通量透析对糖尿病性肾衰竭患者炎症介质、胰岛素抵抗及血脂的影响[J].重庆医科大学学报，2011， 36（12）：1485.

[15] 刘晓斌，王凉，刘斌，等.高通量血液透析对糖尿病肾病维持性血液透析患者胰岛素抵抗的影响[J].中国血液净化，2011，10（1）：22-24.

[16] 覃丹平，钟小仕，陈辉，等.血液透析滤过与血液透析对维持性血液透析患者疗效的比较[J].内科，2011，6（2）：109-112.

（收稿日期：2014-07-23 本文编辑：李亚聪）

[参考文献]

[1] 何朝生，史伟，梁馨苓，等.尿毒症患者微炎症状况与心血管事件的相关性研究[J].中国血液净化，2008，7（5）：256-259.

[2] 于敏，陈芝，刘晓玲，等.从微炎症发病机制探讨中医治疗慢性肾衰竭的思路与方法[J].中国中医急诊，2009，18（4）：568-571.

[3] 汪伟，陈景林，张爱萍，等.尿毒症血液透析患者炎症反应与营养状态及贫血的关系[J].实用心脑肺血管病杂志，2004，12（4）：212-214.

[4] 全惠敏.左卡尼丁对血液透析中低血压和C反应蛋白的影响[J].中国新药与临床杂志，2006，15（25）：122-124.

[5] 陈江华，何强，徐莹.维持性血液透析患者微炎症状态的认识与防治[J].中华肾脏病杂志，2005，21（2）：117-118.

[6] 康萍，罗家琳，张洪波.左卡尼丁对维持性血液透析患者微炎症状态影响的研究[J].黑龙江医药，2008，21（3）：90-91.

[7] 李巧华，闫惠芳，王银明，等.尿毒症患者血液透析前后超声心动图及心功能指标变化分析[J].中国全科医学，2008，11（9）：1691.

[8] Bevc S，Sabic S，Hojs R.Atherosclerosis in hemodialysis patients—the role of microinflammation[J].Ren Fail，2008，30（4）：1012-1016.

[9] 陈香美，张冬.应重视维持性血液透析患者微炎症状态的认识[J].中国血液净化，2005，4（2）：59-61.

[10] 曹娅丽，王世相.维持性血液透析患者慢性炎症状态的研究现状[J].中国血液净化，2006，5（12）：848-851.

[11] Danielski M，Ikizler TA，Mcmonagle E，et al.Hypoalbuminemia，inflammation，and oxidative stress in patients receiving maintenace hemodialysis therapy[J].Am J Kidney Dis，2003，42（6）：286-294.

[12] Kestenbaum B，Sampson JN，Rudser KD，et al.Serumphospate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease[J].Am J Soc Nephrol，2005，16（3）：520-528.

[13] 姚少峰，周健美，袁自宏.维持性血液透析患者微炎症状态与营养不良关系[J].实用诊断与治疗杂志，2007， 21（11）：833-834.

[14] 张雷.高通量透析对糖尿病性肾衰竭患者炎症介质、胰岛素抵抗及血脂的影响[J].重庆医科大学学报，2011， 36（12）：1485.

[15] 刘晓斌，王凉，刘斌，等.高通量血液透析对糖尿病肾病维持性血液透析患者胰岛素抵抗的影响[J].中国血液净化，2011，10（1）：22-24.

[16] 覃丹平，钟小仕，陈辉，等.血液透析滤过与血液透析对维持性血液透析患者疗效的比较[J].内科，2011，6（2）：109-112.

（收稿日期：2014-07-23 本文编辑：李亚聪）

[参考文献]

[1] 何朝生，史伟，梁馨苓，等.尿毒症患者微炎症状况与心血管事件的相关性研究[J].中国血液净化，2008，7（5）：256-259.

[2] 于敏，陈芝，刘晓玲，等.从微炎症发病机制探讨中医治疗慢性肾衰竭的思路与方法[J].中国中医急诊，2009，18（4）：568-571.

[3] 汪伟，陈景林，张爱萍，等.尿毒症血液透析患者炎症反应与营养状态及贫血的关系[J].实用心脑肺血管病杂志，2004，12（4）：212-214.

[4] 全惠敏.左卡尼丁对血液透析中低血压和C反应蛋白的影响[J].中国新药与临床杂志，2006，15（25）：122-124.

[5] 陈江华，何强，徐莹.维持性血液透析患者微炎症状态的认识与防治[J].中华肾脏病杂志，2005，21（2）：117-118.

[6] 康萍，罗家琳，张洪波.左卡尼丁对维持性血液透析患者微炎症状态影响的研究[J].黑龙江医药，2008，21（3）：90-91.

[7] 李巧华，闫惠芳，王银明，等.尿毒症患者血液透析前后超声心动图及心功能指标变化分析[J].中国全科医学，2008，11（9）：1691.

[8] Bevc S，Sabic S，Hojs R.Atherosclerosis in hemodialysis patients—the role of microinflammation[J].Ren Fail，2008，30（4）：1012-1016.

[9] 陈香美，张冬.应重视维持性血液透析患者微炎症状态的认识[J].中国血液净化，2005，4（2）：59-61.

[10] 曹娅丽，王世相.维持性血液透析患者慢性炎症状态的研究现状[J].中国血液净化，2006，5（12）：848-851.

[11] Danielski M，Ikizler TA，Mcmonagle E，et al.Hypoalbuminemia，inflammation，and oxidative stress in patients receiving maintenace hemodialysis therapy[J].Am J Kidney Dis，2003，42（6）：286-294.

[12] Kestenbaum B，Sampson JN，Rudser KD，et al.Serumphospate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease[J].Am J Soc Nephrol，2005，16（3）：520-528.

[13] 姚少峰，周健美，袁自宏.维持性血液透析患者微炎症状态与营养不良关系[J].实用诊断与治疗杂志，2007， 21（11）：833-834.

[14] 张雷.高通量透析对糖尿病性肾衰竭患者炎症介质、胰岛素抵抗及血脂的影响[J].重庆医科大学学报，2011， 36（12）：1485.

[15] 刘晓斌，王凉，刘斌，等.高通量血液透析对糖尿病肾病维持性血液透析患者胰岛素抵抗的影响[J].中国血液净化，2011，10（1）：22-24.

[16] 覃丹平，钟小仕，陈辉，等.血液透析滤过与血液透析对维持性血液透析患者疗效的比较[J].内科，2011，6（2）：109-112.

（收稿日期：2014-07-23 本文编辑：李亚聪）