手法理筋配合导引术治疗膝痹58例体会

高启龙　吴继昆　王涛

关键词：手法理筋；导引术；膝痹病

中图分类号：R684.3文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）05-0059-03

膝痹病相当于西医的骨性关节炎，是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，临床上以膝关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见。流行病学特征是中老年好发，且女性高于男性，致残率高；研究表明[1]，骨关节炎在40岁人群的患病率为10%～17%，60岁以上则达50%，而在75岁以上人群中，80%患有骨关节炎。该病的最终致残率为53%。骨关节炎的发病大量研究证实OA与地域及种族是有关的。与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关[2]。从中医理论认识该病属肝肾亏虚、筋骨失荣、夹杂风寒湿痹著着所致。

随着老龄化社会的到来，膝痹病变得更为普遍。本病虽未有近期生命危险，但由于严重影响到人们的生活、工作，给个人、家庭和社会带来了沉重负担，从而受到了广泛的重视。笔者采用手法理筋配合导引术治疗膝痹病58例，取得一定疗效，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组 58例，男 21，女 37例；年龄 50～83 岁，平均 64.2岁；病程 3 个月～12 a；双膝发病 35例，单膝发病 23 例；临床表现以患膝疼痛、肿胀、屈伸不利为特点。膝关节正侧位 X 线片，均有不同程度关节间隙狭窄，胫骨髁间棘变尖，关节边缘唇样增生。MRI 检查，27例膝关节滑膜增厚，不同程度关节积液，半月板呈退变表现。

1.2诊断标准（1）临床症状和体征：膝关节疼痛，行走功能障碍，劳累及上下楼梯、深蹲起身时症状加重，累及关节周围肌肉疼痛，膝关节漫肿、髌骨及内外膝眼处压痛，或浮髌试验（+），膝关节伸直屈曲活动受限，股四头肌萎缩。（2）参照中华医学会骨科分会.骨性关节炎的诊治指南的诊断标准拟定：①近1个月经常反复膝关节疼痛；②X线片（站立位或负重位）关节间隙变窄；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC≤200 mL；④中老年者（≥40岁）；⑤膝关节晨僵≤30 min；⑥活动时有摩擦音。符合①、②或③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥可确诊。

1.3排除标准（1）化脓性膝关节炎、膝关节结核、肿瘤等；（2）膝关节骨折；（3）膝关节半月板损伤；（4）膝关节侧副韧带损伤、交叉韧带损伤；（6）类风湿性关节炎；（7）合并有心血管、肝、肾等严重原发性疾病者；（8）因其它疾病需服用任何剂量的阿斯匹林、皮质激素者；（9）过敏性体质者。

2治疗方法

2.1手法理筋治疗①患者仰卧位，伸直患膝并放松，先以点、按、揉、推等法施于大腿股四头肌5 min，以达到解痉止痛、舒筋活血的目的；再按揉髌韧带周围，在膝部由上而下、由内到外、由轻到重治疗，用力要均匀、柔和，至膝部有微热感。②点按内外膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉等穴位以及阿是穴各0.5 min，阿是穴治疗为主，力量由轻逐渐加重，以患者感觉酸胀和可忍受为度。③用双手拇指与食指卡在髌骨四周边缘，余指辅助固定，尽可能把髌骨推向内、外、上、下移动，范围以患者能承受为度，稍作停留后再放松，反复3次。④医者一手扶住患膝上方，另一手握住小腿下方，屈伸膝关节，同时作膝关节内、外旋活动，以充分扩大关节间隙。⑤患者再取俯卧位，将薄枕放于小腿前下部，使患膝呈自然放松状态，自腘窝处由外向内依次用弹、拨、揉手法按摩股二头肌、半腱肌、半膜肌、腘肌、腓肠肌内外侧，最后以一手掌根部轻压在腘窝部，另一手握住患肢脚踝部，被动屈曲膝关节，以患者能耐受为度，反复3～5遍。每周进行3次，3周为1个疗程。

2.2导引术以主动非负重活动为主，包括肌力训练和关节活动度训练两个方面。①股四头肌等长收缩：采取坐位或仰卧位，双腿伸直，做膝关节下压动作，使股四头肌收缩，坚持3～5 s，每组15～20次，②直腿抬高训练法：患者仰卧位，先屈膝关节并将股部抬起，然后伸直膝关节并保持到有酸胀感时，屈曲膝关节，反复多次，可在脚踝部加上适量重物练习。③双腿踩空锻炼：患者仰卧位，将双侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，用双手将大腿固定5 s，然后逐渐伸直双腿向空中交替踩空。坚持练习10次以上；④俯卧于床上，双小腿交替后屈，足跟尽量贴近臀部。⑤患者坐在床边，双膝置于床，然后尽量伸直膝关节，保持伸直位，有酸胀感时缓缓屈曲膝关节，反复进行训练，可在脚踝部加上适量重物练习。⑥提踵训练：扶墙站立，脚跟抬起，脚尖站立，反复训练。上述方法应循序渐进，每日2～3组，3周为1疗程，1疗程后评定效果。

3疗效标准与治疗结果

3.1疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中疗效评定标准。临床控制：疼痛症状消失，关节活动度正常；显效：疼痛等症状基本消失，关节活动基本正常，能参加正常工作；有效：疼痛症状基本消失，关节活动轻度受限；无效：疼痛症状与关节活动均无明显改善。

3.2治疗结果本组58例患者，治疗 1～2 个疗程，治疗结束后2个月按上述标准评定疗效，临床控制17例，显效22例，有效17例，无效2例，总有效率为96.5%。

4讨论

中国传统医学认为，膝骨性关节炎属“痹证”范畴。《素问·痹论》云：“风、寒、湿三气杂至合而为痹也。以冬遇者为骨痹，春遇者为筋痹”。“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”。《素问·举痛论》曰“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，运而不行。客于脉外则血少，客于脉内则气血不通，故卒然而痛”。膝痹病发病以肝肾亏虚为内因，风寒湿邪侵袭及劳损为外因，瘀血及痰湿为病理产物。肝肾亏虚或气血不足，抵御无力，风寒湿邪乘虚而入，留于关节，痹而不通；或劳力伤损，气滞血瘀，络脉痹阻，关节失于濡养而发病。

4.1手法理筋治疗手法理筋具有疏通经络，行气活血、理筋整复，滑利关节的作用。推拿对人体膝关节的直接刺激，促进了气血的运行，《素问·血气行志》中说：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”。推拿的整复手法可以通过力学的直接作用来纠正筋出槽、骨错缝，达到理筋整复的目的，适当的被动运动手法可以起到松解粘连，滑利关节的作用。endprint

现代医学研究表明，手法理筋治疗膝痹病：①对软骨的作用 手法理筋可能对减轻氧自由基对软骨细胞DNA的损伤有一定作用[4]，具有良好的促进关节软骨修复、消退滑膜炎症及改善关节功能的作用[5]。②降低骨内压，改善骨内血液循环。手法理筋能改善关节周围血液循环，降低骨内压，降低异常的全血黏度，改善骨内血液循环，促进关节周围组织的自身修复，减轻软骨的退变[6]。③理筋促使体内止痛物质内啡肽增加、体内致痛物质的含量减少（调节5-羟色胺的代谢、促使乙酰胆碱分解和失活、促使外周血浆中的儿茶酚胺下降而尿中的儿茶酚胺升高），从而起到镇痛作用[7]。④门控理论：研究表明[8]：疼痛的信号传递阶段发生在脊髓后角的脊髓固有核。传入神经受到疼觉感受器刺激，与其他躯体传入神经一起进入该部位的脊髓。在脊髓固有核区域内的脊髓对传入刺激的反应可产生减轻疼痛的门控理论。该理论认为，当机体受到足够的刺激（触摸、按压等），它会阻止通往感受痛觉的脊髓固有核的疼痛信息。由此理论可以得出手法理筋镇痛的原理。

4.2关于导引治疗导引属古代气功范畴，是通过主动心身修炼，形、气、神谐调，达到防治疾病、健康、益寿行之有效的方法。其练功方法包括动功、静功和静动功。动功有徒手锻炼或辅以器械锻炼。徒手锻炼，包括模仿禽兽动作锻炼方法。静功可采用坐、卧、站等姿势，配合呼吸、意念，运气锻炼。静动功是无意识控制状态下自然的心身锻炼方法。中医骨伤科练功方法的“导引”应是广义的导引，包括动功、静功、静动功的锻炼法。“导引”是通过肢体运动健身治疗方法 如《中医大辞典》：“导引，亦作道引。以主动地肢体运动为主，并配合呼吸运动或自我推拿而进行的一种锻炼身体、防治疾病的方法，也是古代养生方法。”[9]古代“引导”今称练功，亦称功能训练 如：施杞认为练功又称功能锻炼，亦称导引，它通过自身运动防治疾病，增进健康，促进肢体功能恢复的一种疗法。[10]研究表明[11]，肌力下降可以出现在膝痹病发生之前。一方面，关节疼痛所引起的活动减少可造成关节周围肌肉肌力下降和韧带强度减弱，降低膝关节的稳定性。另一方面，膝关节稳定性下降可反过来导致胫股关节、髌股关节的关节面应力分布异常，加剧关节疼痛与软骨损伤。疼痛、肌力下降和关节失稳之间形成恶性循环，共同加剧了膝痹病的发展[12]。

导引训练是打破肌萎缩、关节不稳、关节疼痛三者之间恶性循环的一种不可缺少的治疗方法。导引训练的意义有：①疾病早期，积极维持关节可动性，可保持关节功能和肌力，改善局部血液循环，促进组织代谢，防止软组织粘连、肌肉萎缩和关节挛缩畸形。②疾病慢性期，可松解挛缩的关节囊和韧带，加大关节的活动范围，修复受损关节使之恢复功能，并使肌力和耐力得到增强和恢复。③积极主动的康复锻炼，使骨骼在运动中承受体质量压力和肌张力，可有效防止骨质疏松，加强骨的支撑承重能力。④晨起适度的身体活动，能够减轻或消除因夜间卧床静息、关节液黏稠度增加而导致的晨间关节僵硬、肌肉酸痛感。⑤日常生活活动训练，可改善日常生活自理能力，提高患者生活质量。

股四头肌规律性的收缩与放松，对膝关节起到挤压的作用，可改善软骨营养，阻止或延缓软骨进一步的退行性改变；肌力训练可提高受损关节周围组织如关节囊、肌腱、韧带等强度，从而减少进一步损伤的危险；导引训练促进静脉和淋巴回流，有利于消除关节肿胀，增强关节功能。肌力的增强，可增加关节的稳定性，改善股四头肌对膝关节负重状况的调控作用，改善膝关节步态的平稳性，保护关节，防止骨关节炎发展。

手法理筋治疗膝痹病疗效肯定。各种研究表明手法理筋可有效减轻静脉瘀滞，提高痛阈值，恢复膝关节正常功能，能明显延缓关节的退变。单纯手法理筋治疗膝痹病具有痛苦小、副作用少、费用低、易于普及推广、患者易接受等优点；结合运动疗法，重点恢复股四头肌肌力，恢复膝关节的应力平衡，延缓膝关节关节软骨退变的过程。手法理筋治疗与导引术联合应用可提高治疗膝痹病的疗效，临床应用不良反应少，适用于任何阶段、任何时期的膝痹病，是一种安全、简便、有效的治疗方法。

参考文献：

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