灾害医学·院前急救·急诊流行病

肖锋

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.032

作者單位：University of Maryland，USA

Email：fxiao88@gmail.com

气管插管的要点（Ps）

Benjamin Lawner

在考虑要插管或抢救急性呼吸困难时，要记住几个与插管有关的“P”：

1 位置（Position）：千万不要在地板上插管！保持适当的距离。对齐呼吸道轴线。嗅闻位置是用于非创伤成年患者，使下部颈椎前屈而上部颈椎后仰。解开颈托，用枕头和毯子将外耳道和胸骨切记对齐以帮助直视（声门）。环状软骨加压并不是用来帮助放置气管导管，可能会防止大量胃内容物窒息。

2 准备（Preparation）：两个导管，两个喉镜，两个插管人。要准备好计划B（Bougie，弹性引导管芯）和计划C（Cric，气管切开）。虽然急诊呼吸道的方案不同，但一定要把所有的呼吸道都作为困难呼吸道处理。对会厌要尊敬。

3 前期给氧（Preoxygenation）：在可能情况下，为保证氧合和排出氮气，要通过非呼吸器面罩输100%的氧气。真正的快速程序诱导插管并不需要正压通气。

4 操作前给药（Premedication）：要提前掌握你的镇静药，依托咪酯、氯胺酮或异丙酚？无论你的选择是什么，要了解它们的适应证和剂量。急诊情况下，你不可能有时间再查参考文献。

5 肌肉松弛（Paralysis）：这时你不可能再回头了。给了肌松剂就必须要保护患者的呼吸道。罗库溴铵和琥珀酰胆碱都可以以1 mg/kg静脉给药。

6 放入导管（Pass the tube）

7 位置证实（Position confirmation）：最好要在直视声门下和呼吸末期CO2监测下进行插管。

小儿气管插管

Mimi Lu

当给一个婴儿插管时，需要注意如下几项：

-气管最狭窄的部位是环状软骨，即使气管导管通过了声门，也并不能保证通过环状软骨。

-对1岁以内或5岁以内但要用琥珀胆碱的儿童插管前要给阿托品。主要是为了防止反射性心动过缓，增加颅压和减少分泌物。静脉平均剂量是0.02 mg/kg，最少量0.1 mg，最大量0.5 mg。要在插管前等2 min。

-琥珀胆碱在有神经肌肉疾病（包括诊断不明确的肌病）时是禁用的。婴儿的剂量（2 mg/kg）要比大一点的孩子和成人（1～1.5 mg/kg）高一点。

-由于容量控制型呼吸模式会高估输出容量，从而导致通气不足，因此首先要考虑应用压力控制型呼吸机模式。

-要记住其他的选择：为避免气管插管，对呼吸困难的婴儿可使用高流量鼻导管给氧。有一个研究结果显示，此方法在治疗由细支气管炎导致的呼吸困难时可以减少68%的气管插管率。

参考文献：Santillanes G， Gausche-Hill M. Pediatric airway management[J]. Emerg Med Clin North Am，2008，26（4）：961-975， ix.

Bledsoe GH， Schexnayder SM. Pediatric rapid sequence intubation： a review[J]. Ped Emerg Care，2004， 20（5）： 339-344.

急诊医生在处理呼吸困难或衰竭中使用包括双期通气（BiPAP）和持续正压通气（CPAP）的经验越来越丰富。虽然非创伤性通气在很多的病理情况下应用，但最有力的证据还是在治疗COPD恶化和心源性肺水肿（CHF）的应用。虽然NIV在其他方面的应用已有报道，但都由于样品小或对照组不强等原因而不充足。如没有禁忌证，很多专家还是建议在下列情况下可考虑使用NIV。

（1）哮喘；（2）危重型院外获得性肺炎；（3）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征；（4）胸部外伤（肺挫伤、肋骨骨折、连枷胸等）；（5）急性呼吸衰竭造成的免疫抑制；（6）神经肌肉功能紊乱造成的呼吸衰竭（如重症肌无力）；（7）囊肿性纤维化；（8）肺囊虫肺炎；（9）“放弃抢救”状态。

如NIV用一段时间没有改善，要及时改用机械通气。

参考文献：Keenan SP， Sinuff T， Burns KE，et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting[J].CMAJ，2011，183（3）：E195-214.

在快速序列插管时需要更长窒息时间吗？将床头抬高

Haney Mallemat

在快速序列插管时，平卧位所造成的肺后叶的肺不张可导致肺容量和肺氧储备量减低，使窒息时间缩短。

有一些临床研究显示，将床头抬高至少20°或将患者处于反Trendelenburg位（如果不允许将患者头部抬高）可以在快速序列插管时明显延长窒息时间。

抬高床头尤其会对体质量指数（BMI）大于35的患者有效。

参考文献：Weingart S，Levitan R. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management[J]. Ann Emerg Med，2012，59（3）：165-175.

灾难中的儿童救护

Andrea Tenner

1 一般资料

50%的人为和自然灾害的受害者是儿童。在低到中等收入国家（95%的灾害发生地） ，儿童特别容易受到伤害。早期反应者必须了解在资源不充足情况下，如何救治小儿腹泻病、急性呼吸道感染、麻疹、疟疾、严重的细菌感染、营养不良、微量元素缺乏、受伤、烧伤和中毒。针对小儿的分流系统已经产生，以帮助在大规模伤亡时的资源分配。在灾难过程中，小儿患者最容易被利用、虐待和贩卖，尤其是当他们与家人失散后。

2要点

许多美国急诊医师都热衷于参加国际灾害救援。为了照顾最脆弱的灾民，救灾期间清楚地了解与儿童有关的特定风险是至关重要的。

参考文献：

Rothstein DH. Pediatric care in disasters[J]. Pediatrics，2013， 132（4）：602-605.

美国流行性腹泻

Andrea Tenner

1一般资料

截至2013年7月30日，在美国的多个州已经有378例环孢子虫感染。环孢子虫最常见于热带和亚热带地区，通过粪-口途径传播。虽然最近的爆发原因未知，一般在美国的爆发流行都是食源性的。

2临床表现

症状通常在接触第7天后开始； 水样腹泻，腹部绞痛，腹胀，恶心，疲劳，排气增加，呕吐，低烧；可以持续几个星期到> 1个月。

3诊断

浓集的粪便虫卵和寄生虫——可在改良的抗酸性或荧光显微镜下观看到（实验室可以将照片送到疾病预防控制中心做“远程诊断”）。

4治疗方法

强效磺胺，口服，1片/次，2次/d，7～10 d；对于治疗失败或磺胺过敏者，没有有效的替代药物；即使不治疗，大多数人都会痊愈，但症状和体征可以持续几个星期到几个月。

5要点

对长期的腹泻性疾病，要考虑孢子虫的原因， 治疗用TMP-SMX。

参考文献：www. cdc. gov/parasites/cyclosporiasis/outbreaks/investigations-2013.html；www.cdc.gov/parasites/cyclosporiasis

伤寒热（typhoid fever）

Semhar Tewelde

1 一般资料

伤寒沙门氏菌 通过粪-口途径传播以及受污染的食物和人携带者传播。美国的大多数病例都是在国外获得，非洲、拉丁美洲或亚洲。有疫苗但不是终身免疫，需要1～2周才能生效。

2临床表现

持续高热（103～104）；费格特（Faget）征：发烧和心动过缓（也可见于黄热病、非典型性肺炎、土拉菌病、布氏杆菌病、科罗拉多蜱热）；腹部疼痛，消化道出血/穿孔，肝脾肿大，神志昏迷；“玫瑰斑” - 胸部和腹部红斑疹；如果不进行治疗症状可在3～4周后消失，因继发感染而死亡的约占12%～30%。

3诊断

伤寒沙门氏菌的全部培养；血清肥达氏试验（第1周内可成阴性，7～14 d才能出结果）。

4治疗方法

抗生素：阿莫西林，复方新诺明，环丙沙星；多药物耐药（MDR）伤寒：一线药为头孢曲松，阿奇霉素。

5要点

要在前往流行地区前1～2周接种疫苗；如发现到流行地区的旅客有持续高烧，要怀疑此病；可自愈，但如果没用抗生素有可能成为携带者。

回归热（relapsing fever）

Gentry Wilkerson

1 致病菌：莱姆菌系

虱子传播的回归热（LBRF）：人体虱（Pediculushumanus），与散在的爆发有关，尤其在难民多的地区；蜱传播的回归热（TBRF）：软蜱族，纯绿蜱属 （Ornithodoros），要在美国西部的高海拔地带和墨西哥，中南美及非洲的中心平原地带。

2临床表现

症状在感染后3～18 d出现；症状常突然出现，包括：发烧，乏力，头疼，关节痛，恶心，呕吐，咳嗽；第一次发烧期持续3～6 d，常在7～10 d后复发。

确诊：末梢血中查到螺旋体；可出现白血球增高、贫血、血小板低、肝功能异常，红细胞花环形成。

3治疗

抗生素 青霉素、四环素、红霉素。治疗后常会出现Jarisch-Herxheimer反應，可危及生命，因此要对治疗中的患者进行密切观察。

参考文献：Centers for Disease Control and Prevention CDC. Tickborne relapsing fever in a mother and newborn child——Colorado， 2011[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2012，61（10）：174-176.

Larsson C， Andersson M， Bergstrm S. Current issues in relapsing fever[J]. Curr Opin Infect Dis，2009，22（5）：443-449.

霍乱 （Cholera）

Jenny Reifel Saltzberg

对任何一个5岁以上由于腹泻造成的严重脱水的患者，不论是否到过霍乱流行区，都要考虑霍乱的可能性。在霍乱流行区，任何一个2岁以上有稀水便的患者，都要考虑霍乱。

严重霍乱患者可每小时排稀便1 L以上。因此，补水是最重要的治疗手段。口服补液开始得越早越好。

口服补液要比任何静脉液体提供更合理的钾、氯和碳酸钠成分。

抗生素会减少排便量和缩短腹泻时间，只用于中重度的患者。

止吐药没有什么临床价值，因为它们会使患者感觉疲倦和嗜睡，达不到口服补液的效果。

抗腹泻药会延长疾病的时间。

参考文献：Harris JB， LaRocque RC， Qadri F， et al， Calderwood SB.Cholera[J]. Lancet，2012，379（9835）：2466-2476.

汉滩病毒（Hantavirus辛诺柏病毒）

Andi Tenner

1一般资料

致病菌：布尼亚病毒 （Bunyaviridae）；感染途径：吸入有啮齿动物尿或粪便污染的空氣微粒；动物宿主：啮齿动物；常见于美国的西南部；死因多源于心输出量下降和循环衰竭。

2 临床表现

发病症状都不特异，发烧，乏力和肌肉酸痛；但在健康的年轻患者中会恶化成成人呼吸窘迫综合征（ARDS）；Hantapulmonary综合征（HPS）前期症状后的肺部表现包括：心动过速，缺氧和呼吸困难；会很快进入ARDS。出血热伴肾脏损伤（HFRS）血液系统的功能紊乱，导致出血、腹膜后液体、肾衰竭、休克。

3诊断

最初诊断要依赖临床表现；实验室检查可发现非特异的血小板减低，血液浓缩和肾脏功能衰竭；胸片显示双侧间质渗出；PCR显示汉滩病毒特异性抗体。

4治疗

对汉滩病毒感染没有特异性的治疗；主要是以保持通气和氧和为主的呼吸支持.

参考文献：Center for Disease Control. （2012）. Hantavirus. Retrieved September 3， 2012， from

Berger SA， Calisher CH， Keystone JH. （2003）. Exotic Viral Disease： A Global Guide. Hamilton， Ontario： BC Decker.

登革热（Dengue）

Andi Tenner

登革热是目前传播最快的由蚊子导致的病毒性疾病，它的发病率和流行区域都有增加的趋势。登革热在热带最常见，偶尔也可以在其他地区暴发，如德克萨斯和夏威夷。

登革热有三期。

发热期多持续2～7 d，与普通病毒感染症状相似：伴有恶心和呕吐的高烧；可出现出血点，尤其在用止血带的地方。

危重期在退烧后开始，可持续24～48 h。主要表现为由毛细血管通透性增加导致的严重肺水肿、休克和多脏器功能衰竭。

恢复期包括血液动力学的改善。有些患者会出现象“红海中的白色岛屿”式的皮疹。

绝大多数只有发烧期症状的患者均可自愈，那些危重的患者将在发热期就会出现器官功能紊乱、消化道出血和毛细血管通透性增加。其他早期的严重病例预兆包括腹部触痛和顽固性呕吐。

治疗是以支持和辅助为主，主要是静脉补液，在疾病的早期开始补液是一个非常有效的治疗措施。

参考文献：Dengue： guidelines for diagnosis， treatment， prevention and control – New Edition. （2009） World Health Organization.

Chen LH， Wilson ME. Dengue and chikungunya in travelers： recent updates[J]. Curr Opin Infect Dis，2012，25（5）：523-529.

外伤的全球危害

Andrea Tenner

1一般资料

外伤占全球所有死亡的10%。每年全世界约580万人死于外伤。在世界各地因外伤死亡的要比因疟疾、肺结核、艾滋病毒/艾滋病死亡的总和多32%以上。外伤对家庭和社区有不可估量的影响。他们占所有残疾人的16%左右。车祸在15～29岁之间的年轻人是造成由外伤引起死亡的首要原因。现有的全球成本预测表明，每年交通事故外伤的成本大约是5180亿美元。因交通事故死亡的90%以上发生在低收入和中等收入国家。大多数国家的交通事故成本超过其国民生产总值（GNP）的1%～2% 。

2与急诊医师有关

虽然一些高收入国家的道路交通事故死亡人数有所下降，但到2030年，它将成为全世界第五大死因和经残疾调整后生命年（DALY）缩短的第七大原因。

3要点

在低收入和中等收入国家开展创伤和急性抢救能力对于缓解全球外伤负担是极其重要的。

参考文献：World Health Organization.Global status report on road safety， 2013. World Health Organization.Injuries Violence The Facts， 2010.

全球健康政策——宏观规划

Andrea Tenner

1一般资料

全球健康领域正在面临前所未有的三个威胁：（1）感染病，营养不良，生殖问题；（2）任意增长的非传播性疾病及其危险因素；（3）全球化的挑战（气候的变化和贸易政策）。全球健康的定义差异很大，但都强调包括健康问题的类型、人群利益、地理位置，或一个特别论题的任何内容。这就造成管理和分析上的困难。在过去十年中爆炸性的涌现了超过175个的举措、资金、机构和捐助者。健康受全球其他领域所作出的决定的影响越来越明显。

全球健康管理方面的主要挑战为：（1）在深化医药卫生相互依存的背景下定义国家主权；（2）跨部门的相互依存最大化；（3）为非国家行为制定明确的责任制。

2与美国医生关系

全球健康体系和治理影响医生在美国的工作效率和应如何规划和努力扩展及时有效的全球紧急医疗体系。

3要点

全球健康体系已经变得更加复杂。在筹建任何紧急救护系统时必须要考虑到全球健康领域所有参与者的复杂性。

参考文献： An interactive graphic can be found at： http：//www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1109339？query=featured_home

Frenk J，Moon S. Governance Challenges in Global Health[J]. NEJM，2013，368（10）： 936-942.

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏

Walid Hammad

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏是人类最常见的代谢性酶病，全世界有4亿人受影响。其最高发患者群是非洲、亚洲和地中海后裔。患者可能没有症状，或出现急性溶血性贫血的表现。症状可由一些药物（氧化性药物）或食物（某些豆类）引起。应避免氧化性药物（遇到有G6PDd的患者要与药剂师咨询）。

诊断：测定G6PD酶活性，而不是酶的量。另外一个较实用的实验是间接高胆红素血症，但它不特异。如病情轻，治疗上可只给氧和卧床休息，但重症患者却需要输血

参考文献：

Beutler E. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency： a historical perspective[J]. Blood，2008，111（1）：16-24.

Nkhoma ET， Poole C， Vannappagari V， et al. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency： a systematic review and meta-analysis[J]. Blood Cells Mol Dis，2009，42（3）：267-278.

日本脑炎（Japanese Encephalitis）

Andrea Tenner， Veronic Pei

1基本概况

由与西尼罗河病毒密切相关的日本脑炎病毒感染引起，由感染的蚊子传播，在亚洲是最常见的能够由疫苗预防的脑炎。潜伏期为5～15 d，多数患者无症状，只有低于1%发展成临床疾病，急性脑炎是最常见的表现。症状：神志改变，局部神经功能丧失，运动失调，癫痫，发烧，头痛，呕吐。典型表现：帕金森氏綜合征的表现，面罩样脸，颤抖，齿轮样强直，和舞蹈手足徐动症。病死率为20%～30%。世界流行地区主要在亚洲：中国，日本，南韩，印度，东南亚。

2 美国医生要注意什么

（1） 常识

对最近到过流行区旅游并怀疑有神经系统感染的患者要考虑此病。实验检查：日本脑炎病毒（JEV）-血清特异性IgM（起病后7 d内）或CSF IgM（起病后4 d内）。 病毒培养和其他病毒RNA放大实验并不敏感。治疗主要是支持性。在幸存患者中，30%～50%会有明显的神经、认知和心理方面的后遗症。（2） 疫苗 美国有一个疫苗（Ixiaro），要接种两次，相隔28 d（96%产生免疫力），没有有关保护期的资料。建议给在高发季节到流行区旅游超过1个月以上的旅游者注射。

3要点

罕见但具有高病死率和感染后后遗症的恶性疾病。对在夏秋季到亚洲没有免疫过的旅游者要考虑日本脑炎。

参考文献：

http：//wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/japanese-encephalitis.htm#2473

破伤风（Tetanus）

Emilie J.B. Calvello

临床典型病例：40岁健康中国男性，五天前在钓鱼时脚上划了一个口子，现因长时间抽搐而来就诊。诊断：破伤风。临床表现：潜伏期4～14 d。3种临床表现类型：（1）局部痉挛；（2）头部（罕见）：面部神经表现；（3）全身（最常见）-下行性痉挛：面部抽搐性冷笑（risus sardonicus 痉笑），牙关紧闭（锁颌），颈部强直，喉咽部痉挛，腹肌痉挛。痉挛性抽搐可持续3～4周，甚至几个月才能恢复。合并症：窒息，肌溶解综合征，骨折/关节脱位。

治疗：支持性，安定类，气管插管，破伤风免疫球蛋白（3000～5000单位肌注），伤口清创。

参考文献：

http：//www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html

疟疾 （Malaria）

Emilie J.B. Calvello

1 基本信息

致病生物体：5种疟原虫（恶性疟原虫、间日疟原虫、卵形疟原虫、三日疟原虫、诺氏疟原虫）。

恶性疟原虫常导致严重的疾病。

间日疟和卵形疟常导致疾病复发。

传播途径是雌性按蚊咬伤，经常在晚上或凌晨发生。

流行区是亚洲，非洲、中美洲和南美洲。

2 临床表现

首先，患者常以急性发热性疾病就诊：发烧，寒战，头疼，恶心，嗜睡，及上呼吸道症状。

恶性疟感染会发展成严重的器官衰竭。

对于一个没有免疫的患者来说，病程是不可预测的。

3 诊断

厚和薄末梢血涂片可显示寄生虫。厚涂片可证实有疟原虫的存在；薄涂片可鉴别疟原虫类别。高疟原虫血症与高病死率密切相关。

4 治疗

恶性疟或不明种类 重度感染，静脉奎宁；如没有奎宁，可用奎宁丁。做为奎宁和奎宁丁的替代药，可以向CDC寻求静脉青蒿琥酯。

严重的疟疾不要用氯奎。

对于有明确复杂疟疾患者（3%以上疟原虫血症、器官衰竭表现、神志改变）要收入加强监护病房。

参考文献：

Center for Disease Control. （2012）. Malaria. Retrieved November 9， 2012， from http：//www.cdc.gov/MALARIA/

Wattal C， Goel N.Infectious disease emergencies in returning travelers： special referece to malaria， dengue and chikungunya[J].Med Clin North Am，2012，96（6）： 1225-1255.

美国急诊医学教育之家—每日一题

（EMedHome.com—Daily Questions）

问题：心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救人员应该多久给一次通气？

答案：在放置高级气道后，管理呼吸道人员要在不影响心脏按压前提下，每6～8 s给一次通气（即8～10次/min）（Circulation， 2010，122： S729）。

问题：美国每年约有30万人发生心脏骤停。随着急救技术的发展，出院存活率已提高到9.6%； 但是，如果在现场自主循环没有恢复，存活率又是多少？

答案：如果在現场自主循环没有恢复，只有0.9%的人存活（Ann of EM， April 2014， pg. 392）。

问题：喉罩气道（LMA）能在心肺复苏中快速放置。在无血管通路情况下，可以像通过气管内导管那样，通过LMA给药吗？

答案：通过LMA将药物送到肺上皮细胞是不可靠的，因此不建议使用（NEJM， 11/14/13， pg. e26）。

问题：心脏震击猝死综合征的发生取决于胸部受震击的位置。震击到什么位置才能诱发室颤？

答案：诱发VF，震击必须直接打到心脏的中心，而不是在心底、心尖或心前区之外。穿戴护胸与减少发病率或较好的后果没有关系（JEM， epub， 3/7/14）。

问题：根据现有的文献，治疗急性流感的神经氨酸酶抑制剂的好处是什么呢？

答案：与那些接受安慰剂患者相比，急性流感症状发作后48 h内接受了神经氨酸酶抑制剂的患者，症状可提前1 d缓解 （Ann of EM， epub， Online 8/9/13）。

讨论：（1） 神经氨酸酶是流感病毒颗粒表面的一种由蛋白构成的酶，是病毒复制和扩散所最关键的酶。（2） 神经氨酸酶抑制剂（nueraminidase inhibitor）是继金刚烷胺和流感疫苗后的一类全新作用机制的流感防治药，能选择性地抑制呼吸道病毒表面神经氨酸酶的活性，阻止子代病毒颗粒在人体细胞的复制和释放。（3）目前神经氨酸酶抑制剂有奥司米韦（Oseltamivir）和扎那米韦（Zanamivir），临床和实验室都观察到它们具有降低流感病毒感染的能力，并对A、B型流感均有疗效，且不良反应少。

问题：流感疫苗免疫的持续时间是什么？

答案：防护与疫苗中的抗原相似的病毒感染的时间可延伸至6～8个月，特别是在非老年人群中（MMWR， 9/20/13）。

问题：在美国，导致50%暴发性腹泻和26%急诊科腹泻病例的主要病因是什么？

答案：诺如病毒（NEJM， April 17， 2014， pg. 1532） 。

问题：在美国，最常见的导致由食物污染引起腹泻的食物是什么？

答案：被污染的绿叶蔬菜是导致由食物污染引起腹泻的最常见食物（占22 %） 诺如病毒是导致食源性感染腹泻最常见病原体（NEJM， 4/17/14， pg. 1532）。

问题：什么抗生素最容易发生难辨梭状芽孢杆菌感染？

答案：最近的两项荟萃分析发现（难辨梭状芽孢杆菌感染）风险最高的是克林霉素，风险高的有氟喹诺酮类和头孢菌素类，中度风险为磺胺类、大环内酯类和青霉素类。四环素并没有增加（难辨梭状芽孢杆菌感染）的风险 （Antimic Agents Chemother，5/13； J Antimic Chemother 4/25/13）。

问题：治疗严重难辨梭状芽孢杆菌感染患者的首选药应该是口服万古霉素，而不是甲硝唑。严重的病例是如何定义的？

答案：严重难辨梭状芽孢杆菌感染的定义为至少15 000外周血白细胞或血清肌酐浓度增加超过基础值的1.5倍以上 （Mayo Clin Proc， Vol. 87， pg. 1106）。

问题：一个静脉使用毒品者在急诊科询问有关艾滋病暴露前的预防方法。艾滋病暴露前的预防方法可考虑在感染HIV风险非常高的成人中应用。根据CDC，什么样的静脉使用毒品者感染艾滋病病毒的风险非常高？

答案：有报道显示，增加静脉使用毒品者感染艾滋病病毒的风险包括：共享注射用品，每天注射一次或多次和同时注射可卡因或者甲基苯丙胺 （MMWR， June 14， 2013）。

问题：当评估一个HIV接触后要进行预防性治疗的患者时，临床医生应该知道，在接触后什么时间内几乎所有的（患者）都会检测出HIV血清学转化？

答案：绝大部分的HIV血清学转化出现在6至12个星期内，几乎所有的都会在6个月内检测出来 （NEJM， Vol. 361， pg. 1772）。

问题：患病毒性肝炎时，AST和ALT什么时候达高峰？什么时候恢复到正常？

答案：患病毒性肝炎时，AST和ALT在1～2周后升高到几千水平，在没有合并症的病例中它们将在6星期内恢复到正常。

问题：一个患者的丙肝病毒抗体检查报告有反应。如何区分现在有感染还是过去有过感染？

答案：阳性的丙肝RNA试验证实有现在感染 （MMWR， May 10， 2013， 362-365）。

问题：自从结核病在20世纪80年代后期再次流行后，美国已经经历了连续20年的结核病发病率下降。 有4个州占所有结核病例的一半。它们的名字是什么？哪2个州结核病发病率最高？

答案：在2012年4个州（加利福尼亚州，得克萨斯州，纽约州和佛罗里达州）报道了所有结核病例的一半。这4个州占美国人口的1/3不到。结核病发病率最高的州是阿拉斯加和夏威夷，它们占美国人口的不到1%（MMWR Weekly， 3/22/13）。

问题：描述一下洛基山斑疹热的皮疹。它通常会在疾病过程中的什么时候出现？

答案：皮疹通常在病情的第2～4天出现，从手腕和脚踝开始，包括手掌和脚掌，然后蔓延到躯干。早期阶段发红，呈斑疹状，然后发展到丘疹和瘀斑（JEM， 8/13， pg. 186）。

问题：一个诊断明确的莱姆病患者在标准抗菌治疗后病情出现恶化。你应该怀疑什么？

答案：对已确诊的莱姆病或无形体病（边虫症）患者，如果出现病情加重或对标准的抗菌药物治疗反应不佳，要怀疑巴贝虫病 （NEJM， Vol. 366， pg. 2397）。

讨论：巴贝虫病 传播途经是由一种感染红血球与疟原虫相似的寄生虫经蜱虫叮咬传播。临床特点与莱姆病相似，但在无脾，老年或免疫力低下患者可有生命危险。治疗要用抗寄生虫药（如马拉隆）和红霉素类药物（阿奇霉素、克拉霉素）。

问题：什么感染通常会导致双侧颅神经麻痹，然后在数小时至数天内出现双侧下行性弛缓性瘫痪，最终导致深部肌腱反射丧失？

答案：肉毒杆菌中毒。肉毒杆菌生成孢子时将会发生食源性肉毒杆菌中毒。孢子形成的过程是不终止的，发芽并产生毒素。萌芽和毒素的形成需要溫暖，厌氧及低酸，低盐，低糖的环境 （MMWR， 7/5/13）。

讨论：肉毒杆菌中毒 （1）分类：婴儿肉毒杆菌中毒；食源性肉毒杆菌中毒；伤口感染性肉毒杆菌中毒。（2）食源性感染源：罐装不当的低酸食品（液体变混，盖变松，瓶变形或有裂痕，异味）。没有人和人之间传播。（3）预防：仔细检查罐装食品；彻底烹调或加热；做好的食物要保温（60°C）或冷藏（4°C）。（4）症状：双视；眼睑下垂；呼吸或/和吞咽困难。（5）治疗：抗肉毒杆菌毒素；呼吸循环支持；对伤口感染引起的肉毒杆菌中毒彻底清创和青霉素。

问题：节肢动物传播的病毒（虫媒病毒），主要是通过受感染的蚊子和扁虱叮咬传染给人类。在美国国内最常见的虫媒疾病是什么？

答案：西尼罗河病毒（WNV）是美国国内最常见的虫媒病毒病 （MMWR， June 28， 2013）。

（收稿日期：2014-07-16）

（本文编辑：郑辛甜）

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