《院前医疗急救管理办法》实施中的若干问题与对策

张进军 郭天伟 廉慧欣

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.003

作者单位：100031 北京，北京急救中心

通信作者：张进军，Email： zhang92560@163.com

国家卫生和计划生育委员会于2013年12月19日颁布了《院前医疗急救管理办法》^[1]（以下简称《办法》），并于2014年2月正式实施，该《办法》的出台必将对全国院前急救工作起到积极的推动作用。笔者结合本人对《办法》的理解与北京市院前急救工作的实际情况，对《办法》在实施过程中可能出现的一些问题进行初步探讨和分析，以期为《办法》在全国的贯彻落实提供借鉴与参考。

1 急救机构和呼叫号码不统一

目前北京市院前医疗急救存在120和999两个急救体系，一个城市两套急救系统这在国内外也是比较罕见，而且还存在各种所谓的“急救小号”^[2-3]。另外，在国内其他城市也存在着各种不同形式冠以“120”的急救呼叫号码。国内的现况是从事院前医疗急救服务的机构和呼叫电话号码尚不统一。因此，为提高院前急救效率，《办法》中第八条规定“设区的市设立一个急救中心”和第十三条规定“全国院前医疗急救呼叫号码‘120”，提出对现有的其他任何形式的急救号码予以规范整顿，统一使用“120”作为本地院前医疗急救唯一特服呼叫号码。《办法》中第四条明确提出：“国家卫生计生委负责规划和指导全国院前医疗急救体系建设，监督管理全国院前医疗急救工作”。《办法》中第三十五条法律责任中指出：“任何单位或者个人未经卫生计生行政部门批准擅自开展院前医疗急救服务的，由县级以上地方卫生计生行政部门按照《医疗机构管理条例》等有关规定予以处理”^[1]。

为规范和统一院前医疗急救工作，各地卫生行政部门应以此为契机，切实整顿和规范好属地院前急救机构和呼叫电话号码，确保院前医疗急救机构和号码的唯一性。按照《办法》的规定，设区的市卫生行政部门应当只能批准一个急救中心并开展院前急救服务。因此，各地政府相关行政主管部门应当取消类似999、95120等从事院前医疗急救工作机构的执业许可，停止999、95120等非正式急救号码的使用，以确保《办法》的贯彻落实。

2 急救标识不统一

目前在全国从事院前医疗急救工作的救护车辆、急救站点、急救人员的标识各异，可谓“五花八门”。在北京也不例外，全市120救护车标识和急救人员的着装不统一。

《办法》中第十二条规定，“急救中心（站）、急救网络医院救护车以及院前医疗急救人员的着装应当统一标识，统一标注急救中心（站）名称”^[1]。《办法》实施后，各地急救中心应当按照第十二条的规定对急救车辆、急救站点、急救人员等院前医疗急救行业标识和着装等进行统一。该项工作应由国家卫计委相关部门或中国医院协会急救中心（站）管理分会制定全国统一的救护车外形标识、急救人员着装标准，由各地卫生行政部门设立专项经费，以确保全国院前急救标识统一。

3 医疗救护员的应用

我国院前急救人才匮乏已经成为严重制约院前急救事业发展的瓶颈^[4]。为缓解院前急救人员紧缺的问题，《办法》明确了医疗救护员的定义和工作范围，这必将对我国院前急救事业带来新的变化，将在更大程度上满足人民群众对院前急救服务需求的日益增长，切实缓解“要车难”的问题。

3.1 医疗救护员的概念与等级

《办法》中规定，医疗救护员是指运用救护的知识和技能，对各种急症、意外事故、创伤和突发公共卫生事件施行现场初步紧急救护的人员^[1]。医疗救护员分为四级医疗救护员、三级医疗救护员和二级医疗救护员，共三个等级。

在美国，国家医疗救护员注册处提供初级医疗救护员、中级医疗救护员和高级医疗救护员三种级别的资格证书^[5]。在英国，从事急救医疗服务的工作人员分为从事抢救工作的人员和从事非紧急工作的人员^[6]。日本建立了救急救命士制度，就是由救急救命士对搬运到医院或诊疗所之前的危重患者进行救急救命处置^[7]。我们可以借鉴发达国家院前急救发展的经验，为我国医疗救护员的应用和发展提供一定的参考。

3.2 职业范围

《办法》中明确了医疗救护员可以从事的相关辅助医疗救护工作包括：对常见急症进行现场初步处理；对患者进行通气、止血、包扎、骨折固定等初步救治；搬运、护送患者；现场心肺复苏；在现场指导群众自救、互救。以上内容与劳动和社会保障部《2005年3季度第四批新职业发布职业情况说明》发布内容相比较，不包括“开展群众性现场救护知识普及培训”的工作内容。上述工作范围基本包括了院前日常急救工作量的80%以上。

3.3 培训要求

在急救医疗服务方面，美国于1966年就已通过相关法案并要求各州开展急救医疗服务体系，并编写了急救人员培训的国家标准课程^[8-9]。目前我国对医疗救护员的职业培训尚未开始，也无具体要求。笔者根据国外医疗救护员培养的经验并结合国内的实际情况提出以下建议。

3.3.1 培训内容 依据《医疗救护员国家职业标准》的要求，对医疗救护员的培训包括理论培训和实际操作两个阶段的学习。理论培训包括两部分内容，即针对人体结构与功能的基础理论和以各项救护技能为重点的理论知识。实际操作包括院前急救实际操作、模拟演练、急救场景操作练习、见实习等内容，实际操作内容是医疗救护员培训的重点部分。

3.3.2 培训单位 《办法》第十九条指出：“上岗前，应当经设区的市级急救中心培训考核合格。”强调和明确了由市级急救中心履行并开展医疗救护员的相关培训与考核工作。《医疗救护员国家职业标准》要求由卫生行业医疗救护员国家职业专家委员会制订培训工作站认定标准，培训场地需具备满足教学需要的标准教室和教学设备。但其中对培训工作站认定标准的具体内容没有明确提出，这就存在着是否培训场地满足上述要求就可申请成立培训工作站、在满足条件的基础上是否还有其他硬性要求、如何避免造成培训单位过多过滥等问题，这些问题都需要出臺相关具体标准和措施来进行解决。

3.3.3 培训期限 《医疗救护员国家职业标准》要求是全日制职业学校教育，四级医疗救护员培训时间不少于300标准学时，晋级三级医疗救护员应不少于200标准学时，晋级二级医疗救护员应不少于200标准学时。笔者认为这个时限不够合理。对于具有初中、高中学历人员一般没有接受过正规教育，要成为最低级别的四级医疗救护员，培训时间应不少于1个学年，其中6个月理论学习、3个月实际技能操作、3个月见实习。实行逐级晋级制，四级医疗救护员晋级三级医疗救护员工作应不少于2年，业务学习应不少于200标准学时；三级医疗救护员晋级二级医疗救护员工作应不少于2年，业务学习应不少于200标准学时。但医学院校毕业的大专生均具有一定的临床医学基础，在参加工作后，可以直接参加医疗救护员职业资格考试，通过考试者可以直接晋级二级医疗救护员。

3.3.4 培训师资 在我国，培训医疗救护员的教师应具有急诊急救主治医师或相关专业中级及以上专业技术职务的任职资格。

3.4 认证方式

《管理》第十九条：“医疗救护员应当按照国家有关规定经培训考试合格取得国家职业资格证书。”医疗救护员的认证应由卫生部职业技能鉴定指导中心进行执业鉴定，为考核合格的学员颁发医疗救护员国家职业资格证书。

3.5 职业规划

在医疗救护员的职业规划和发展方面，《办法》第十九条提到：“在专业技术职务评审、考核、聘任等方面应当对上述人员给予倾斜。”《医疗救护员国家职业标准》指出：“在四级医疗救护员培训完成后，经历一定时间的实践，然后再通过进一步的深入培训，逐步进入三级、二级医疗救护员的级别。” 建立单独的院前急救职称晋升系列，包括医疗救护员职称系列（含普通医疗救护员和特种医疗救护员）、医疗急救医师职称系列（初、中、高级）、急救护士职称系列（初、中、高级）职称。院前急救人才队伍以80%的医疗救护员和占20%的各级急救医师两大部分组成，医疗救护员从事辅助性工作，急救医师从事抢救性工作。特种医疗救护员指获得普通医疗救护员资格后，接受特种灾难医疗救援培训（包括专业技术培训和身体素质训练）合格后的從业者，其工作除日常从事急救士工作内容外，在发生灾难事件后参与特种医疗救援工作，其人数占医疗急救人员总人数的10%，以应对各种突发灾难事件，保证院前急救队伍的健康可持续发展。

4 经费保障问题

《办法》第三条提出：“卫生计生行政部门应当建立稳定的经费保障机制，保证院前医疗急救与当地社会、经济发展和医疗服务需求相适应。”院前医疗急救是公益性事业，政府肩负着组织和管理一支稳定的、专业的急救人才队伍的重要责任，以保证专业急救人员服务于广大人民群众的生命健康。目前导致我国急救人才匮乏的诸多原因中，院前急救工作专业性强、职业风险较高、工作强度大、但工资收入低于同类岗位的院内人员，是造成急救人才短缺和流失的重要因素。以北京急救中心统计数据为例，按各急救站维持24 h运转的最低人员配置要求，120急救网络存在大约300名急救医生的人员缺口；在人员流失方面，编制内本科学历急救人员流失率达到37%^[10]。所以，在提高院前急救人员工资待遇、根据院前医疗急救需求配备通讯系统和救护车、建立急救基金等方面，均需要稳定的经费支持，才能全面保障北京市和全国院前急救质量。

综上所述，《办法》的实施有利于我国院前急救体系的发展，有利于院前急救队伍的稳定，有利于人民的生命健康，对于进一步完善我国急诊急救医疗服务体系和有效保障我国广大人民群众的生命安全具有重要的现实意义。

参考文献

[1] 国家卫生和计划生育委员会.院前医疗急救管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第3号）[R].http：//www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3576/201312/806d4040aa0e4bd4b57cc645880bf17c.shtml.

[2] 李巍，张进军. 初探北京市院外急救体系及发展设想[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（8）：757-758.

[3] 于海玲，关金保，赵永春，等.我国院前急救网络建设原则初探[J].中华急诊医学杂志，2007，16（11）：1227-1228.

[4] Zhang JJ，Wang LD，Chen Z，et al. Medical care delivery at the Beijing 2008 Olympic Games[J].World J Emerg Med，2011，2（4）：267-271.

[5] 郑进.中国设立医疗救护员职业的重要性与面临的问题[J].中国全科医学，2008，11（5B）：882-884.

[6] 桂莉，周彬，霍正禄，等.美英日德国的急诊医疗服务体系综观[J].中国危重病急救医学，2001，13（6）：325-326.

[7] 刘兰秋，王亚东，关丽征，等.从日本的救急救命士制度看我国医疗救护员制度的完善[J].中国全科医学，2007，10（23）：1995-1996.

[8] Studnek JR，Fernandez AR，Margolis GS，et al.Physician medical oversight in emergency medical services： where are we？[J].Prehospital Emergency Care，2009，13（1）：53-58.

[9] 郑进，翟景峰，王志强.中国设立医疗救护员职业应解决的若干问题[J].中国全科医学，2008，11（11A）：2011-2012.

[10]刘红梅，钟婷.医疗救护员在北京市院外急救的应用与探讨[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2012，7（5）：462-465.

（收稿日期：2014-05-07）

（本文编辑：郑辛甜）

P964-966