腹腔镜肾切除术中严重气栓成功救治一例

俞欣 费悦 袁家麒 钟泰迪

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.027

作者单位：310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科

通信作者：钟泰迪，Email：55059677@qq.com

随着腔镜技术和腔镜器械的发展，腹腔镜手术已不再局限于胆囊切除，而是被广泛应用于肝、脾、肾及肾上腺等疾病的治疗。由于建立气腹的二氧化碳容易通过腹膜、脏器组织及静脉破口吸收入循环，气栓已经成为出血之外另一个严重的腔镜并发症。本文报道了一例行腹腔镜肾切除过程中发生严重二氧化碳气体栓塞的病例，该患者无先天性心脏右向左分流孔道，左心室内发现了反常的气体栓子。经过心肺复苏和血管活性药物支持，患者得到成功救治。虽然腹腔镜肾切除术中气体栓塞非常罕见，但这是术中引起血流动力学不稳，甚至心搏骤停的一个重要原因。及时地诊断和治疗能减少此类并发症的病死率。本文将探讨报道病例二氧化碳气栓及肺水肿发生的可能机制，并回顾腔镜肾脏手术中发生气栓的已有文献，总结气栓原因和处理方法。

1 资料与方法

患者，女，52岁，诉“后背及下腹痛10余天”于2013年8月收入浙江大学附属邵逸夫医院，腹部增强CT提示右肾上极一个3.5 cm×3.0 cm实性肿块，肿瘤可能，拟行择期腹腔镜下肾癌根治术。患者既往有高血压病史2年，术前常规实验室检查未提示任何异常。

患者入手术室后行常规心电图、指脉搏氧饱和度、呼末二氧化碳及有创中心静脉压、桡动脉血压监测。全麻诱导气管插管后，患者予以潮气量控制模式机控呼吸，静吸复合维持麻醉深度。患者左侧卧位，右侧腋中线髂嵴上插入气腹针，置入10 mm曲罗卡建立二氧化碳气腹，气腹压力为15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔镜直视下腋前线肋缘下和腋后线肋缘下置入另两个套管。打开肾周筋膜和肾周脂肪囊进行游离，分离肾门，暴露肾动静脉及肾盂。使用Hem-o-lock夹闭肾动脉后，切断肾动脉，相同的方法离断肾静脉。但肾静脉被剪断时，离断口突然涌出大量气泡（图1A）。有创动脉血压从110/62 mmHg快速下降到65/40 mmHg，指脉搏氧饱和度下降到67%，呼气末二氧化碳从38 mmHg下降为14 mmHg，心电图呈室性心动过速（110～130次/min）。立刻停止二氧化碳腹腔内充气，拔出曲罗卡解除气腹。改100%纯氧呼吸机通气；将患者置予头低脚高位，立即行心肺复苏，血管活性药物和正性肌力药物支持。反复血气检查维持酸碱电解质平衡，经食道超声心动图检查提示大量气体进入右心房及左心室，明确二氧化碳气栓诊断（图1B）。大约20 min的持续胸外按压及间歇性除颤后，患者的血流动力学及呼吸功能趋于稳定。逐步停用血管活性药物及正性肌力药物。多次的动脉血气检查（表1）显示血液内二氧化碳逐步清除，呼气末二氧化碳及血氧饱和度恢复正常。虑及患者肿块为恶性且呼吸循环稳定，外科医生决定开腹继续手术。在行心肺复苏20 min后，气管导管内出现中等量粉红色泡沫状分泌物，动脉氧分压一度降至60 mmHg，考虑患者出现了肺水肿，予以对症治疗。在成功行开放根治性肾切除术后，将患者转送至重症监护室续机械通气支持。术后胸片示两肺渗出性改变，支持肺水肿诊断。术后第2天再次行经食道超声心动图检查，显示左右心腔内无气体存在，无卵圆孔未闭。术后第3天患者撤机拔气管导管，术后第4天返普通病房，术后第11天患者无任何后遗症出院。

2 讨论

对肾脏疾病的患者来说，腹腔镜肾切除术是微创且安全有效的外科治疗手段^[1]，但因需要建立气腹，不可避免存在气栓的风险。气体栓塞的发生率非常低，大约为0.002%～0.02%，一旦发生其致死率却可高达50%^[2]。回顾文献，目前为止只有5例腔镜肾脏手术发生气体栓塞的报道。1例患者因为快速充气建立气腹时二氧化碳通过肾脏肿瘤的畸形血管入循环^[3]，另外4例主要由于术中大血管的损伤（分别为肾静脉、腰静脉、右膈静脉以及下腔静脉）^[4-7]，使得氣体快速吸收入循环。其中2例患者怀疑脑动脉气栓，1例导致神经系统受损^[3]，另1例患者死亡^[6]。

本文报道的病例中，肾静脉切开处可见气泡冒出，血液中二氧化碳一度高达511 mmHg。分析原因可能是Hem-o-lock被放置在肾静脉的分叉口，未能完全夹闭肾静脉。当其被剪开时，大量二氧化碳沿着压力梯度通过开放的静脉经下腔静脉进入右心房、右心室、肺动脉，在肺动脉处形成气栓夹，造成机械性的梗阻，使血流无法进入左心室^[8]，导致患者循环衰竭。

该患者术中食道超声心动图发现气体不仅存在于右心腔内，还部分存在于左心室内，出现了反常的气体栓塞现象。反常空气栓塞是吸收入静脉系统的气体最后进入动脉系统。它通常发生在有心脏右向左分流的患者（合并房间隔缺损、卵圆孔未闭等），积聚在右心房或者右心室的气体经过右向左的通道进入左心系统，造成冠状动脉或者脑动脉栓塞。但是，本文所报道的和文献所报道的共3个反常气栓病，经食道超声检查均无右向左分流的先天孔道。分析本文病例反常气栓的可能原因：（1）大量二氧化碳经过破损的静脉快速进入循环，大大超过肺生理性的过滤功能，使气体经静脉系统进入动脉系统；（2）麻醉维持所使用的气体麻醉药降低肺对气体的过滤能力；（3）心肺复苏时的胸部按压使得气体经右心进入左心系统。

心肺复苏后20 min患者发生了肺水肿。肺水肿是心肺复苏术常见并发症之一，由于行胸外按压时低心输出量和高肺内毛细血管压所致，其发生率高达28%^[9]。同时，进入循环的大量气体在血管内形成微气泡干扰正常的血流成为湍流，引起血小板聚集，释放血小板激活抑制因子以及大量的细胞因子，增加肺毛细血管通透性，也是肺水肿发生的原因之一^[10-11]。

快速的诊断和及时有效的治疗成功救治了此例致命的气体栓塞患者。气栓的管理目标是阻止气体进一步进入循环并保持血流动力学稳定。一旦发生就应立刻停止充气，降低气腹压；将患者置于头低脚高的左侧卧位，使进入右心室的气泡聚集在心尖部，防止其进入肺动脉；一旦發生心脏骤停就要及时行心肺复苏和电除颤，维持循环的同时还能将空气从肺动脉流出道挤压到较小的肺血管内，解除右室流出道气体梗阻；将中心静脉导管插入右心房或右心室抽取气体，缓解气锁效应；行气管插管纯氧呼吸机支持，充分的氧合改善缺氧的同时形成压力扩散梯度，使气泡内的二氧化碳气体释出，减少气栓的大小^[12]；输注大量的液体，提高静脉压，从而防止二氧化碳气体进一步进入静脉系统。不仅是心脏麻醉师，非心脏麻醉医师也应熟悉食道超声的标准操作，它能够精确探测到0.02 mL/kg的气体量^[13]，是诊断气栓的金标准。

随着腹腔镜技术在各个领域的不断推广和应用，气体栓塞必须被视为术中突发性呼吸循环衰竭的可能原因。快速的诊断和及时的治疗能预防致命性气体栓塞所导致的严重后果。

参考文献

[1]Guillonneau B， Bermúdez H， Gholami S， et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor： single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature [J]. J Urol， 2003，169（2）： 483-486.

[2]Neuhaus SJ， Gupta A， Watson DI. Helium and other alternative insufflation gases for laparoscopy [J]. Surg Endosc， 2001， 15（6）： 553-560.

[3]Huang YY， Wu HL， Tsou MY， et al. Paradoxical carbon dioxide embolism during pneumoperitoneum in laparoscopic surgery for a huge renal angiomyolipoma [J]. J Chin Med Assoc， 2008， 71（4）： 214-217.

[4]Bruyère M， Albaladejo P， Droupy S， et al. Gas embolism during radical nephrectomy by retroperitoneal laparoscopy [J]. Ann Fr Anesth Reanim， 2001， 20（1）： 36-39.

[5]Martay K， Dembo G， Vater Y， et al. Unexpected surgical difficulties leading to hemorrhage and gas embolus during laparoscopic donor nephrectomy： a case report [J]. Can J Anaesth， 2003， 50（9）： 891-894.

[6]Boghossian T， Henri M， Dubé S， et al.Laparoscopic nephrectomy donor death due to cerebral gas embolism in a specialized transplant center： risk zero does not exist [J]. Transplantation， 2005， 79（2）： 258-259.

[7]Shen JC， Ji MH， Yang C， et al.Severe carbon dioxide embolism during laparoscopic kidney resection [J]. Acta Anaesthesiol Scand， 2011， 55（4）： 505.

[8]Gutt CN， Oniu T， Mehrabi A， et al. Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation [J]. Dig Surg， 2004， 21（2）： 95-105.

[9]Omsto JP， Ryschon TW， Gonzalea ER， et al.Rapid change in pulmonary vascular hemodynamics with pulmonary edema during cardiopulmonary resuscitation [J]. Am J Emerg Med， 1985， 3（2）： 137-142.

[10]Tanus-Santos JE， Gordo WM， Udelsmann A， et al. Nonselective endothelin-receptor antagonism attenuates hemodynamic changes after massive pulmonary air embolism in dogs [J]. Chest， 2000， 118（1）： 175-179.

[11] Holmes CM， Baker AB.Pulmonary edema associated with severe venous air embolism [J]. Anaesth Intensive Care， 1985， 13（4）： 4435-4437.

[12]Annane D， Troché G， Delisle F， et al. Effects of mechanical ventilation with normobaric oxygen therapy on the rate of air removal from cerebral arteries [J]. Crit Care Med， 1994， 22（5）： 851-857.

[13]Furuya H， Suzuki T， Okumura F， et al.Detection of air embolism by transesophageal echocardiography [J]. Anesthesiology， 1983， 58（2）： 124-129.

（收稿日期：2014-04-11）

（本文编辑：沈惠云）

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