负压封闭冲洗引流术在21例犬严重撕咬伤中应用体会

裴正芬 金平 张德峰 朱舰艇 李子龙

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.024

作者单位：315400 浙江省余姚，宁波大学医学院附属阳明医院（余姚市人民医院）急诊科

通信作者：李子龙，Email：lizilong55@vip.sina.com

负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）是处理各种复杂创面和深部引流的方法，目前在临床已经广泛应用^[1]。而犬类撕咬后严重损伤的创面，感染发生率高，换药时间长，给患者和医护人员均带来麻烦^[2]。如何将二者规范、合理地联系起来一直是需要考虑的问题，2011年1月至2014年1月，余姚市人民医院对21例犬类撕咬后严重软组织损伤患者应用负压封闭冲洗引流术，均获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月至2014年1月，本院收治21例犬撕咬后软组织严重损伤患者采用负压封闭引流技术，其中男8例，女13例；年龄19～83岁，平均50.1岁。藏獒撕咬伤7例，家犬和宠物犬撕咬伤14例。损伤部位：受伤部位1～4个部位不等，以四肢被撕咬为主，其中大腿7例，小腿5例，上肢5例，手部4例，其中合并小腹部和会阴部1例，胸部1例。损伤面积：6.5 cm×5.8 cm到16.5 cm×9.4 cm，创面边缘不规则，5例患者皮肤缺损。损伤深度：深达皮肤软组织4例，深达肌肉15例，深达骨骼2例；血管损伤3例，肌腱损伤5例。就诊时间：咬伤后1～21 h。同时期16例犬撕咬患者，采用传统创面换药处理，这些患者在受伤严重程度、部位分布、损伤面积和深度等方面与采用负压封闭引流技术患者比较无显著区别。

1.2 创面初步处理

入院后对所有患者均按照《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009版）》^[3]处理创面。创口冲洗和清创：创口及创口深部用肥皂水冲洗后对局部扩创，清除坏死组织，结扎损伤血管，松散缝合撕裂肌肉，修复损伤肌腱，彻底止血；创口周围注射狂犬免疫球蛋白；深部创口及渗血较多时放置皮片或引流管引流；较大伤口松散缝合，便于引流；创面纱布覆盖。创口清理完毕注射狂犬疫苗、破伤风抗毒素。

1.3 创面负压封闭冲洗引流术

创面处理伤后3～5 d后，皮肤失活坏死界限清晰，对创面进行再次清创后放置负压封闭引流装置。放置前彻底清除创口脓液及深部坏死、失活的组织至正常组织，清理创口表面坏死的皮肤和皮下组织，创口彻底止血。按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，如创面较深，将VSD敷料填充底部，不留死腔，敷料完全覆盖创面，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹，遇大面积创口时以引流管串联并合，降低引流管数量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则，缝合固定。擦干净创面周围皮肤，用粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。引流管接负压装置，负压调节在-125～-450 mmHg的压力（1 mmHg=0.133 kPa），负压有效时填入的VSD敷料明显瘪陷，敷料收缩变硬、引流管管型清晰可辨、薄膜下无液体积聚、有液体引流出。感染创口和渗出较多时用生理盐水持续冲洗引流。5～7 d拆除VSD敷料，如肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，可以一期缝合创面或植皮闭合创面。如果创口仍有渗出，肉芽不新鲜时，清创后重新放置VSD敷料继续引流。传统创面处理患者采用每日换药处理，创面新鲜时二期缝合或植皮。

2 结果

本组21例患者中有19例创面干燥，肉芽组织生长良好，颗粒新鲜饱满，无渗出，15例患者创口予以一期缝合；4例患者予以游离皮瓣植皮，2例仍有感染倾向患者经再次清创放置VSD并生理盐水冲洗引流后创面生长良好，一周后分别予以缝合和植皮。所有犬撕咬后创口均达到治愈，出院时间13～25 d，平均17.5 d。随访期间所有患者创面无明显瘢痕挛缩，功能部位活动佳，患者满意。传统创面处理患者出院时间20～32 d，平均26.3 d。

3 讨论

狂犬病（rabies）是由狂犬病病毒（rabiesvirus，RV）引起的一种人兽共患传染病，可防不可治是共识，病死率100%，全世界每年报道的狂犬病死亡人数约有5.5万例^[4]。犬撕咬后的创口形态不规则，深浅不一，有些创口深达骨骼，常伴有严重的肌肉、血管、神经、肌腱韧带和皮肤软组织损伤，出血坏死，分泌物残留和皮肤缺损。同时狗的口腔分泌物中可能存在狂犬病毒和多种细菌如金葡菌、克雷伯杆菌、肠球菌等，因此犬类动物撕咬伤所致伤口类型和处理方法方式与其他理化因素导致的创伤的处理比较有其特殊性^[5]。2009版《狂犬病暴露预防处置工作规范》规定除对眼部、口腔和外生殖器肛门等特殊部位创口可以一期缝合外，对于较大较深创口确需缝合时强调在伤口周围浸润注射狂犬病人免疫球蛋白后，数小时后（不少于2 h）再行缝合和包扎。上述的处理规范给四肢严重软组织撕咬伤的处置带来困难，最常出现的创口并发症是创面清创的不彻底导致的创口感染和创面延期愈合，也给医护人员的换药工作量增大，对患者的身心造成严重影响。因而如何在预防狂犬病暴露同时又能够促进创口早期愈合显得非常必要。

本组21例犬撕咬伤患者在不违反《狂犬病暴露预防处置工作规范》的前提下充分利用负压封闭冲洗引流的效果，所有患者获得满意的治疗结果，与传统方法处理创面出院时间缩短约9 d，总结诊治过程体会以下几点。首先，撕咬创面初次彻底清创并注射狂犬免疫球蛋白非常重要。清创时应做到确切止血、尽可能修复断裂的肌腱和韧带、对开放性骨折患者不予以一期内固定、清除坏死肌肉和皮肤软组织，渗出和渗血较多时可以放置引流管。经上述处理能够降低创面感染的几率，为下一步行VSD的成功手术提供保障。清创完毕根据体质量在创口周围注射狂犬免疫球蛋白。其次，由于狂犬病毒不随血流传播，在创口局部组织细胞内停留时间3 d后开始沿神经轴索向心性扩散^[6]，因而在放置VSD时间选择方面本组患者选择3 d后。本组患者在初次清创后3～5 d，此时经过3 d以上的局部引流，可能存在的狂犬病毒已经排出，同时创口周围可能存在的皮肤和组织坏死界限清晰，在放置VSD敷料时容易清除。再次，在放置VSD敷料前应对创口进一步彻底清创，清除失活坏死组织和皮肤，修复可能存在的肌腱和韧带，确切止血，将VSD敷料填充底部，不留死腔。为保证负压的可靠性，一定要使VSD敷料明显瘪陷，敷料收缩变硬、引流管管型清晰可辨，否则渗出的液体容易聚集，影响肉芽生长并造成继发感染。同时24 h持续低流量生理盐水冲洗，防止创面干燥同时易于渗出液被吸出。最后，一周左右拆除VSD贴膜和敷料，创面清洁干燥，肉芽新鲜时根据创口和皮肤缺损情况选择一期缝合或者植皮。对于肉芽生长差，仍有较多渗出的创面再次进行VSD冲洗引流，延期缝合和植皮。

因此，对于犬类撕咬后的严重的皮肤肌肉和软组织损伤的创口，在恰当的时候应用负压封闭冲洗引流术，能够缩短创面愈合时间，减少疤痕形成，充分保证肢体功能，是临床处理此类创伤首选方案之一。

参考文献

[1]Damiani G， Pinnarelli L， Sommella L， et al. Vacuum-assisted closure therapy for patients with infected sternal wounds： a meta-analysis of current evidence[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64（9）：1119-1123.

[2]陈瑞丰，王立秋，黄立嵩，等.犬咬伤创口清创研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（1）：23-27.

[3]中华人民共和国卫生部.狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）[EB/OL].卫疾控发，2009，18号.

[4]江涛，诸葛毅，俎德玲，等.农村社区狗咬伤的急诊处置与狂犬病预防[J].中华急诊医学杂志，2011，20（8）：874-875.

[5]Paschos NK， Makris EA， Gantsos A，et al. Primary closure versus non-closure of dog bite wounds. a randomised controlled trial[J].Injury ，2014，45（1）：237-240.

[6]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2011：416.

（收稿日期：2014-05-30）

（本文編辑：邵菊芳）

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