磁导航系统在中国心室流出道室性心律失常射频消融术中的有效性和安全性分析

樊友启 吕兴广 边昶 应志强 王捷 张昱 冯燕 孙勇 马骥 项美香 王建安

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.018

作者单位：〖JP3〗310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院心内科〖JP〗

通信作者：王建安，Email：wang_jian_an@tom.com

磁导航系统是一项先进的电生理远程标测系统，其与CARTO三维标测系统结合，具有操作精准、导管到位率高、手术并发症低、减少医患X线曝光量及减少医护人员工作负荷等优势^[1]。国内引进该系统已有近10年的历史。但因第一代的磁导航系统（magnetic navigation system，MNS）软件反应速度慢及没有冷盐水灌注磁导管以及医保限制等因素，该系统在国内使用较少，仅有少量病例报道^[2]。近几年来，随着新一代磁导航系统以及冷盐水灌注磁导管的临床使用，磁导航系统因其在复杂心律失常射频消融术中应用优势日益明显^[3-4]。浙江大学医学院附属第二医院从2013年10月开始使用第四代的磁导航系统进行心律失常的射频消融治疗。本文对磁导航系统结合CARTO3三维标测系统在中国心室流出道室性心律失常射频消融术中的安全性及有效性进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共入选29例患者，右室流出道组（21例），心电图检查确定为右室流出道单形性室早或室速（呈典型左束支阻滞型，V1和V2导联呈QS或rs 型；Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS 波呈高R 波、RR、Rr形态，aVL和aVR导联呈QS型），且24 h动态心电图提示室早大于10 000次。左室流出道组8例，左室流出道室早或单型性室速（胸前导联R波移行较早，V1，V2导联r波幅度较高及较宽或V1导联呈RS、Rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS 波呈高R 波、RR、Rr形态，aVL和aVR导联呈QS型），且24 h动态心电图提示室早大于10 000次。其中男12例，女17例；所有患者有早搏明显的临床症状，使用1～3 种抗心律失常药物治疗无效或不愿意接受抗心律失常药物治疗，签署射频消融知情同意书。

1.2 标测与消融

（1）室早标测：术前停用所有抗心律失常药至少5 个半衰期，采用在磁导航系统（Stereotaxis Niobe Ⅱ，Inc，USA）及CARTO3三维标测系统辅助下，使用冷盐水灌注磁导管对右室或左室流出道进行点对点三维电解剖重建，在标测开始前，注册后前位及右前斜30°X线影像图至磁导航系统，此后三维标测时导管移动及建立的心腔三维电解剖图实时的自动整合在磁导航初始采集的X线影像上，可显著较少X线曝光量（见图1）。采用激动顺序标测和起搏标测方法确定室早或室速起源点。前者以早搏时心室最早激动点比体表心电图室早QRS提前20～40 ms，单极心电图为标测大头远端电极QRS波呈锐利的QS型为消融靶点，后者以起搏时12导联心电图QRS波形态（至少11 个导联）与室早QRS 群形态相同为消融靶点。

（2）导管消融：射频消融能量释放设置为温控模式（30～40 瓦/43 ℃，冷盐水灌注流速为17 mL/min）。消融成功标准：放电10 s内，室早消失或室早增加、出现短阵室速并消失。左室流出道室早消融前均需要行冠状动脉造影检查，以确定室早起源点和冠状动脉的距离，以评估消融引起冠状动脉损伤的风险，室早起源点距离冠状窦开口小于1 cm者放弃消融。

（3）手术终点：手术主要终点为静脉滴注异丙肾上腺素及停止滴注后30 min 内无与术前临床室早起源相同的室早发生。记录总手术时间，室性早搏标测时间、消融时间及X线曝光时间。记录术中及术后并发症。

1.3 室早起源部位定义

右室流出道室早或短阵室速分为间隔部和游离壁起源，左室流出道室早分为左冠窦、右冠窦、冠状窦之间及无冠窦瓣上或瓣下室早或室速。

1.4 随访

29例患者术后1、3、6及9个月均完成门诊随访及至少一次动态心电图检查。

1.5 统计学方法

计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，结果采用成组t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

共入选29例患者，男性12例，女性17例。右室流出道组21例，其中男性8例，女性13例，年龄（49.6±19.2）岁，8例合并有高血压，合并冠心病1例，有6例患者合并有室早形態相同的短阵室速，10例患者（47.6%）使用了1～2种（β受体阻滞剂、普罗帕酮及胺碘酮等）抗心律失常药物治疗，患者左室直径（4.8±0.3 ）cm，左室射血分数（62.7±2.4）%。左室流出道组8例，男女性各4例，年龄（50.3±11.9）岁，合并高血压3例，合并心功能不全2例，1例患者合并有室早形态相同的短阵室速，3例患者使用了1～2种（β受体阻滞剂、普罗帕酮及胺碘酮等）抗心律失常药物治疗，患者左室直径（5.2±0.4）cm，左室射血分数（60.8±7.5）%。

2.2 电生理检查及射频消融结果

29例患者均接受心内电生理检查及射频消融术。右室流出道组21例，其中起源于右室流出道间隔部室早17例（80.9%），右室流出道游离壁4例（19.1%）。X线曝光时间（2.8±2.2）min，手术时间（103.3±33.1）min，即刻消融成功20例，消融失败1例，即刻消融成功率95.2%。左室流出道组8例，其中左冠窦底5例，左右冠窦之间2例，左冠窦瓣下1例。X线曝光时间（4.5±2.1）min，手术时间（130.0±57.5）min。8例患者均成功消融，术中即刻均手术成功率100%，左标室流出道组手术时间、标测时间、消融时间及X线曝光时间均较右室流出道组延长。见表1。

2.3 并发症

全部患者中有2 例术中出现完全性右束支传导阻滞，术后均恢复正常。无三度房室传导阻滞、局部血肿、心包压塞等并发症发生。

2.4 随访

29例患者均进行了2～10个月的门诊随访，右室流出道组21例，1例室早随访过程中复发，1例消融失败，随访（5.2±2.6）个月，消融成功率90.4%（19/21）。6例同时存在与室早形态相同的短阵室速，消融室早后，室速也不能被诱发，随访过程中亦无室早及室速复发。左室流出道组8例，术后随访（5.6±3.3）个月，1例室早再发，两组消融成功率比较差异无统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

室性早搏是最常见的心律失常之一，其机制主要为触发活动、自律性增高及折返三种。对于心室流出道室性心律失常，经导管射频消融具有较高的手术成功率^[5-6]。国外有相关报道提示如无器质性心脏病的室早长期存在，可能会诱发其他快速心律失常，如室颤^[7]，或者诱发左室扩大，导致心动过速心肌病^[8]。笔者进行的29例室性早搏消融患者中，有1例右室流出道间隔部室早，患者24 h室早52 095次伴短阵室速，心超提示左室舒张末期直径（LVIDd）扩大（5.53 cm），左室射血分数（LVEF）在正常低值（54.3%），在射频消融术后6个月复查心超，LVIDd恢复正常（5.16 cm），LVEF恢复正常（62.8%）。一例左室流出道左冠窦瓣下室早，24 h患者室早49 808次，心超提示LVIDd扩大（5.85 cm），LVEF在正常低值（43.3%），在射频消融术后1月复查心超，LVIDd恢复正常（5.27 cm），LVEF恢复正常（73.8%）。

磁导航系统全称是磁力辅助导航介入系统，用磁场来引导磁导管的行进方向。它由半球形磁体、推进系统、控制系统、操作系统及Navigant人机交互界面软件系统等部分组成。手术医生可在导管室外计算机屏幕的心脏解剖影像上，借助方向导航、靶点导航和解剖标志导航实现对磁性导管的遥控操作，控制导管在心腔内的进退和旋转，结合三维标测系统，三维标测时导管移动及建立的心腔三维电解剖图实时自动整合在磁导航初始采集的X线影像上，可显著较少X线曝光量，实现对心律失常的精确标测和消融。

对室性心律失常，因心室内有瓣环及乳头肌等复杂结构，手工操作移动导管较复杂，因此X线曝光时间及手术时间均较长。国外有研究提示，对于室性心律失常，特别是特发性室性心律失常，磁导航系统具有较少X线曝光量、缩短手术时间、提高手术成功率及减少手术并发症等优点[6，9]。国内目前使用磁導航系统对室性心律失常射频消融，缺少较大样本量的报道。本中心采用最新一代的磁导航远程标测系统及冷盐水磁导航灌注大头，结合CARTO3三维标测系统，对29例心室流出道室性心律失常患者进行三维标测和消融，X线曝光时间极少，右室流出道室早室速21例，平均X线曝光时间为2.8 min，平均手术时间103.3 min。左室流出道室早8例，均进行了冠状动脉造影术，平均X线曝光时间4.5 min，平均手术时间130 min。新一代的磁导航远程标测系统及冷盐水灌注大头，硬件性能较第一代磁导航远程标测系统相比，性能明显提高，以及软件系统的升级，系统反应速度明显提速。Bauernfeind等^[6]研究报道提示，使用MNS系统行室性心律失常导管消融，平均X线曝光时间27 min及手术时间166 min，笔者的研究结果和Bauernfeind等^[6]的研究结果比较，X线曝光时间及手术时间均有明显下降。平均随访5个月以上，右室流出道室早及室速消融，手术成功率90.4%，左室流出道室早及室速消融，手术成功率87.5%，和之前的研究结果相似[6，9]。29例心室流出道室性心律失常患者的进行射频消融术，无一例发生心脏穿孔、心包填塞等并发症。

本中心磁导航远程标测系统及冷盐水磁导航灌注大头，结合CARTO3三维标测系统，对心室流出道室早及室速的标测和消融结果，显示使用磁导航远程标测系统，能显著减少X线曝光时间及手术时间，左室流出道室早和右室流出道室早中短期随访成功率均较高，29例患者无一例发生心脏穿孔及心包填塞等并发症，手术安全性高。

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（收稿日期：2014-07-21）

（本文编辑：沈惠云）

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