苏南卫生现代化建设的实践与成效

詹祥 许兴龙 杭化栋

摘要：文章阐述了国家统筹城乡居民医疗保险改革背景下，作为苏南现代化建设示范区核心城区的南京市高淳区实施“卫十一”项目以来，在城镇居民医疗保险和新农合制度并轨改革方面进行的实践探索，分析了改革的成效及相关经验，为进一步推进统筹城乡的社会医疗保障制度体系建设及苏南卫生现代化建设积累了有益经验。

关键词：城乡居民医疗保险；医疗保险改革；“卫十一”项目；高淳区

一、研究背景

随着我国经济社会进入新的历史发展阶段，工业化、新型城镇化、农业现代化进程快速推进，同时伴随经济全球化、人口老龄化等发展趋势，城乡居民健康需求多层次、多元化特征显著，卫生资源供给与民众卫生健康需求的矛盾进一步加剧，以城乡二元经济结构和职业特征为核心因素的现行多元医疗保险制度逐步显现出其阻碍社会经济进一步发展的负面作用。如何建立破除二元经济社会结构局限、全民公平享有的社会医疗保障制度成为新时期全面深化改革及整体推进苏南卫生现代化建设工作的焦点和难点。

2013年，国务院《机构改革和职能转变方案》指出“减少部门职能交叉和分散，将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的职能整合由一个部门承担”，再次明确城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险制度并轨是下一阶段改革的重点，表明我国的医疗保险领域改革必须遵循这一正确方向快速推进。

2009年9月，江苏省卫生厅等部门联合发布的《关于完善和发展新型农村合作医疗制度的意见》（苏卫农卫〔2009〕8号）中要求“加强新农合与城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，推动三项制度平稳、协调发展”。

南京高淳区根据有关文件精神，围绕医保改革目标和方向，加快城乡医保制度整合的步伐，成为改革目标具体化的坚定实践者。

二、探索与实践

自2009年“卫十一”项目实施以来，经过近5年的理论探索和实践，南京高淳区在职工医保、城镇居民医保和新农合三大医保制度整合改革方面迈出了坚实的步伐，特别是城镇居民医保和新农合制度的城乡统筹和经办管理方面，取得了明显成效。

高淳区先后出台了《高淳县全报销实施方案（试行）》、《高淳县全报销实施细则（试行）》、《高淳区城乡居民重大疾病保障方案》、《高淳县2013年新农合补偿办法》、《高淳县2013新农合支付方式改革方案》等一系列政策文件，形成了较为完善的统筹城乡居民医疗保险制度，建立了一支专业性较强、业务能力过硬的城乡居民医疗保险管理团队，有效促进了地区统筹城乡居民医疗保险制度改革，实现了城乡居民基本医疗保障和管理制度的一体化，大大促进了地区卫生服务均等化，极大的提高了辖区城乡居民医疗保障水平，为进一步推进统筹城乡的社会医疗保障制度体系建设积累了有益经验。

三、改革成效

高淳区于2003年9月建立新型农村合作医疗制度，2007年按照国家和江苏省先后出台的关于城镇居民参加居民医疗保险的指导意见，结合高淳区当地实际，将高淳区1万余符合文件要求的城镇居民纳入新农合制度保障范围，至此建立了以农村居民和城镇居民为主体的新农合制度。从总体上看，经过近6年的实践运行，在将城镇居民纳入新农合制度的情况下，高淳区新农合制度处于良性、高效发展运行状态，实际上已经提前完成了农村居民医疗保险与城镇居民醫疗保险的统筹并轨工作，实现了城乡居民基本医疗保障和管理制度一体化、保障水平的均等化。

（一）参保人数及参保率逐年增长

2003年9月高淳区建立新型农村合作医疗制度伊始，当年区内参保人数为18.9万人，参保率为64%。2007年国家和江苏省先后出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《江苏省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（苏政发〔2007〕38号），高淳区紧紧围绕国家和省政府指导文件精神，积极开展针对农村居民和城镇居民的参保宣传工作，该年参保人数达29.54万人，参保率为97.07%。2009年，随着“卫十一”项目的积极实施，全区参保人数平稳增长，参保率已达100%。至2013年年底，全区参保人数达到了32.77万人，实现了全区应保人口的全覆盖。

（二）筹资水平显著提高

高淳区城镇居民纳入新农合制度运行6年以来，筹资水平逐年提高，人均筹资标准由2007年的110元、2008年的150元、2009年的180元、2010年的230元、2011年的280元和2012年的400元增长到2013年的500元，增长幅度达到了近355%。自2009年起，国家和政府就加大了对新农合的财政投入，各级政府投入由2009年的135元增加到2013年的380元，达到历史新高，财政补助率已接近76%，大大减轻了全区城乡居民疾病经济负担。

（三）报销受益面不断扩大

全区住院实际报销比连续6年实现增长，2013年达到57%，大病救助实际报销比也到达11.1%，超过全省平均水平，住院统筹封顶线达到16万元，比2007年提高167%。

具体来看，区镇两级住院实际补偿比高达68.26%，政策补比已超过76%。此外，区内医疗卫生机构优惠、便捷的按病种（起付线外全报销）付费政策，使得区外就医率大幅下降，广大城乡居民患者选择就近、就地。2013年1至12月区外就医率保持在10%左右，已提前完成了新医改要求“十二五”末区外转诊率低于住院总人数的10%要求，实现了新医改“大病不出区”的目标，位居全省前列，已经达到了省市2013年考核要求。从资金使用情况看，全区2013年累计报销127万人次，报销金额达17036余万元。

（四）管理模式持续创新

从基金宣传推广角度看，高淳区卫生局采取多种形式广泛宣传，采取以“二定”筹资（即定时间、定地点）为主的多种方式开展2013年新农合筹资工作，覆盖人群保持稳定，稳中有涨，确保了资金筹集及时到位。从基金运行管理角度看，自2007年高淳区将1万余城镇居民纳入新农合制度保障范围以来，区卫生局随即成立了南京高淳区城乡居民医疗保险管理办公室，负责统筹城乡居民医疗保险及包括基金运行在内的全部工作，经过多年的探索，逐渐建立了一套完善的基金管理制度。

具体探索过程和内容包括：一是实现了全区城乡居民患者网上全报销，报销封顶线由12万元上调到16万元，使保障水平进一步提高，保障范围不断扩大；二是与定点医疗机构签订了服务协议，对符合诊治条件的人员出院时直接报销70%，其中终未期肾病报销比例达72%，重性精神病人报销比例达80%；三是针对困难群体，实现与新农合同平台结算，困难群体出院时直接进行二次救助；四是继续推进一级公立医院起付线外住院费用全报销政策，现住院病种已增加至18个，基本覆盖了农村常见病多发病；积极推进新农合支付方式改革，控制不合理费用上涨；五是与区内所有定点医疗机构签订了服务协议，明确了主要考核指标，服务数量、质量和职责要求，民营医疗机构实行总额预付，将按病种结算外的其他病种全部模拟按床日结算，医疗机构合理费用得到有效控制。特别要说明的是，高淳区基层公立医院起付线外全报销这一创新做法，南京市局以“高淳模式”已在全南京市推广。

（五）统筹改革满意度稳步提高

2014年4月，江苏大学管理学院联合高淳区城乡居民医疗保险管理办公室专门针对高淳区统筹城乡居民医疗保险改革问题，对全区700名城乡居民做了随机满意度调查。其中94.8%受访城乡居民认可了当前城乡居民医疗保险制度并轨改革；92.0%受访城乡居民认为个人标准比较合适，57.7%受访者认为政府财政补助标准合适；78.2%受访者对城乡居民医疗保险管理运行感到满意，79.1%对现行报销方式感到满意；91.7%以上受访者认为参加城乡居民医疗保险有效减轻其家庭疾病经济负担。

四、存在问题

在全国刚刚起步统筹城乡居民医疗保险制度改革之际，高淳区作为改革示范先行者难免遇到一些问题，特别是对于被纳入新农合制度的城镇居民。主要表现在：一是被纳入新农合制度的城镇居民大多为弱势群体，经济状况较差，收费可能存在一定难度，尤其对一半多已购买学生意外险的学生难度更大；二是新农合目前保障水平尚不及我区拟出台的城镇居民医疗保障水平；三是现有统计数据口径将被打破，给统计、上报报表工作带来困难；四是原自行出资参加了城镇职工医疗保险的部分人群可能会随宣传力度的加大，退掉城镇职工医疗保险，加入新农合，会给以后的工作带来压力和难度。

五、对策建议

统筹城乡居民医疗保险改革是一项复杂的系统性工程，其涉及经济、社会、文化等多个方面多种因素。如何将统筹城乡居民医疗保险改革进行好，是改革进程中需要不断反思的问题。现阶段，高淳区在统筹城乡居民医疗保险方面探索出了自己的“高淳模式”，如何进一步深化城乡居民医疗保险改革是下一步将要进行的工作。基于新时期江苏乃至全国深度推进城乡居民医疗保险发展的战略要求，本文提出以下四点建议。

（一）理顺管理体制

理顺管理体制，整合现有经办机构，纳入同一行政部门管理，彻底打破现有的分散式的管理格局，统一管理和运行标准。统一负责医疗保险基金的筹集、管理、支付等责任，充分发挥经办机构的集体谈判力量，切实代表患者利益。

（二）构建统一的信息管理平台

目前，国家、省、市及县级人社部门和卫生部门分别建立各自的城镇居民与新农合信息管理系统且互相不能兼容。造成重复建设，给城镇居民医保与新农合制度并轨带来难度。因此，要逐步建立统一的信息管理平台，可以自下而上的进行信息系统整合。对城乡居民的参保信息统一規范，统一管理，让城乡居民就医更加方便

（三）加强基层卫生服务机构建设

进一步加强基层医疗卫生服务机构建设。实施“两制”并轨有利于实现城乡居民公共卫生服务均等化，为巩固城乡卫生医疗保障均等化，各级政府要加强基层医疗卫生服务机构的建设，改善基层医疗机构的就诊环境。

（四）进一步加大宣传力度

现阶段的统筹城乡居民医疗保险改革已经不是制度建立之初增加保障覆盖面的初级阶段，其宣传重点也应由最初的增加参保率以及提高筹资效率向宣传深度扩展。要充分利用各种渠道提高广大居民对政策的认识，甚至可以适当增加编制，由专人负责国家统筹居民医疗保险改革政策的宣传、推广与解读。

参考文献：

[1]郑功成.城乡医保制度整合步子再迈大些[N].中国医药报，2014-03-03.

[2]詹祥，陈浩.基于多维结构视角的区域公共卫生均等化分析——以江苏省为例[J].中国卫生事业管理，2012（11）.

[3]杭化栋.新农合综合支付方式改革的做法与体会[J].江苏卫生保健，2012（03）.

[4]熊先军，孟伟，陈玮，等.现状剖析：医保城乡统筹势在必行[J].中国社会保障，2011（08）.

（作者单位：詹祥、许兴龙，江苏大学管理学院；杭化栋，高淳区卫生局城乡居民医疗保险管理办公室）