肾移植术后家庭指导的护理进展

2014-10-20曲珊明茗

中国医学创新 2014年28期

曲珊明茗

肾移植手术是目前唯一能够治愈尿毒症的治疗方法，术后极大的缓解了尿毒症患者的身心痛苦，使患者达到或接近正常人的生活质量，但术后常见的并发症也不容忽视。由于出院后患者脱离了医护人员的密切监护，患者的自我康复护理、生活起居、心理状态、饮食情况及是否能定期复查和合理用药，都直接或间接地影响到移植肾的功能恢复，因此对术后出院患者作详细、系统的康复护理指导非常重要，是早期发现或减少急慢性排斥反应、感染、药物副作用等并发症的重要手段[1]。肾移植术后家庭指导作为健康教育的重要组成部分，通过医护人员面对面交流、科普手册、专题讲座、电话回访等方式分阶段详细、系统的向患者介绍出院后定期复查合理用药，饮食营养的搭配，自我监测，各种并发症的预防以及生活方面的注意事项，从而减少了肾移植术后并发症，提高了移植肾的成活率[2]。为了使其更有效、全面的应用临床，并正确指导患者，笔者查阅了有关文献，现综述如下。

1 用药指导

为了减少排斥反应发生并尽量降低药物的副作用，术后必须遵医嘱服药，不得随意增减药量，并固定时间用药。可制定口服药一览表，包括药名、剂量、服药时间，以减少漏服错服的发生。用药过程中应随时监测，以便医生根据需要调整用药剂量[3]。

有些药物与环孢素A同服后，可影响其吸收和代谢，如红霉素、酮康唑、激素等可影响环孢素的浓度，应注意可能出现的环孢素A中毒，有些药物能降低血液中环孢素A的浓度，如利福平、雷米封、雷尼替丁等，应慎用。

服用水剂头孢菌素时运用正确的方法服药，环孢菌素对胃黏膜有刺激，可用温开水或鲜橙汁冲服，也可与牛奶同服，千万不能与热开水同服。服用容器选择玻璃杯或瓷杯，避免使用塑料杯[4]。

2 饮食指导

肾移植术后营养膳食治疗是保证健康，提高生活质量延长生命的重要环节[5]，所以要合理、均衡的搭配营养膳食，尤其忌酒，忌人参、蜂王浆等增强免疫类食物。

2.1 液体摄入量部分患者术前已有尿毒性心肌损害，为防止心力衰竭维持水出入量的平衡。根据尿量、出汗量决定入水量的多少，不能暴饮暴食增加肾脏的负担[6]。

2.2 碳水化合物的摄入肾移植术后随着肾功能的逐步恢复，加上应用激素类药物，患者的食欲会有所增加，此时应限制主食的摄入量，限制含淀粉量高的食物，患者摄入的碳水化合物应占总热能的50%[7]。

2.3 蛋白质的摄入为了补偿大量激素引起的蛋白质分解，应吃高蛋白食品，并且以优质蛋白为主。适量的蛋白有利于伤口的愈合及改善机体负氮平衡状态，但应避免进过量的豆制品，以减轻肾脏负担[8]。

2.4 胆固醇的摄入由于免疫抑制剂可引起高脂血症，可致动脉硬化，因此饮食宜清淡，防止油腻，不要食用油煎、油炸的食品，且必须限制含胆固醇高的食物摄入，如动物内脏、蛋黄、软体动物等[9]。每日膳食中胆固醇少于300 mg，多增加不饱和脂肪的量，避免肥胖[10]。

2.5 钠的摄入肾移植患者高血压的发生率很高，控制高血压具有重要的意义，过多钠的摄入，造成水钠潴留，不利于血压的控制，因此应避免太咸的食物，如罐头、腌制品等[11]。

3 自我监测指导

3.1 进水量与尿量保持进出量平衡对移植肾恢复至关重要。每天准确记录24 h尿量，正常尿量1000~2000 mL左右。应分别记录日尿量和夜尿量以协助判断移植肾的浓缩功能[12]，如尿量明显减少，表明术后排斥反应或环孢素A中毒的可能，应及时来院检查。每日进水量与量保持平衡，进水过多加重心脏负担，进水过少影响肾脏血液灌流。

3.2 体温体温是感染及排斥的敏感指标[13]，每天测体温至少两次，并详细记录。

3.3 血压与体重血压增高，脉搏加快往往是排斥反应的信号之一。如发现近期的血压持续增高趋势，应立即来院进一步检查，要求每天测血压力两次。要求患者的体重通过自控调节饮食保持相对稳定水平，以保证免疫抑制剂剂量的准确。

4 定期复查，随访指导

为了防止手术后发生排斥反应，因此患者需要长期服用继续和免疫抑制剂。且需根据患者的病情由专业医师制定药物服用剂量，若是患者不遵医嘱自行更改剂量、停用或者漏服，那么极易出现移植肾与患者机体出现排斥反应，最终导致移植肾功能衰竭[14]。因此为了有效防止移植肾出现排除反应，应定期复查，且临床医师指导合理用药也非常关键。复诊次数：术后两个月内每周1次，3~6个月每两周1次，6~12个月每月1次。若在日常生活中出现不适应及时去医院检查复诊。具体检查项目包括血压、体重、体味、血中药物浓度、血液生化、肝肾功能等等，每次复查后将复查结果等级在出院复查登记本上，同时指导患者每天服药剂量、次数及下次服药时间，并告诉患者定期服药的重要性[15]。

出院后患者应遵循医生的要求，坚持到医院门诊复诊。通过对血尿常规、血生化、肝功能、肾功能、血药浓度的监测调整药物剂量并进行针对性的教育。

5 各种并发症的预防

5.1 免疫排斥反应同种异体肾移植术的免疫排斥反应是导致术后失败的主要原因，急性排斥反应大多发生在2~3个月，个别术后5年后仍有发生，慢性排斥反应主要发生在术后1年以后。因此在患者出院时要详细向其说明免疫排斥反应的特点，如体温升高特别是早上升高，移植肾区肿胀、压痛、尿少、体重增加，血压升高，不明原因乏力、关节酸痛、胸闷、食欲下降，情绪不稳定等[16-17]，都可能是发生排斥反应的先兆要及时到医院检查。

5.2 药物毒性反应环孢素A因其毒副作应大，可引起肾毒性、肝毒性、神经系统损害等，因此在用药期间要严密观察，若患者出现震颤、性格行为改变、幻觉幻视、黄疸、皮肤奇痒，复查尿素肌酐、血肌酐，如升高应及时遵医嘱减药或更换其他种类免疫抑制剂。

5.3 感染预防因为肾移植手术结束后需要使用大量免疫抑制剂控制其与机体发生排斥反应，从而引起患者机体抵抗能力下降，诱发感染，感染也是肾移植手术后主要的并发症之一。相关文献报道指出，感染时导致排斥反应发生的主要原因之一。若是在术后出现腹泻、咳嗽、感冒、发热、皮肤局部红肿、发烧、尿频等现象应及时到医院就诊。

预防感染的主要方法包括以下几点：（1）注意个人卫生，早晚刷牙、饭后漱口，饭前便后均需洗手；（2）居住场所不要饲养家禽及宠物，以免受到病菌感染；（3）若是有亲友生病，尽量远离，若是出现感染现象应及时送到医院就诊；（4）避免接受活病毒预防注射，如麻疹疫苗、卡介苗等等；（5）定期对卧室进行消毒，在生活中注意保暖、预防受寒，若是有汗需及时擦干，预防感冒；（6）减少去公共场所的几率，若必须去公共场所时应尽量佩戴口罩保护自己；（7）鼓励患者适当参加户外活动，并根据自身情况坚持适当长期的锻炼，促进新陈代谢，加速患者康复的速度[18]。

5.4 保护移植肾对于肾移植患者来说，小伤口也应引起充分的重视，无论是抓伤、擦伤均要及时处理。不能忽略小伤口和皮肤黏膜微小伤口。避免对移植肾造成过度挤压，移植肾防止再髂窝内，距体表较浅，表面仅为皮肤、皮下组织、肌肉层缺乏肾脂肪囊的缓冲作用，在外力挤压时非常容易受到挫伤，所以平时应加强对移植肾的保护[19]。在外出活动中，无论是坐车，还是兴宁走，力求平稳，选好乘车位置，防止急刹车或者急转外时，其他物体碰撞移植肾，对其造成损伤。

6 生活指导

6.1 休息锻炼保证充足的睡眠，创造舒适的生活环境。肾移植术后患者希望有正常的肾功能，可以像正常人一样工作生活，因此肾移植术后半年，患者可进行适当锻炼，如散步、打太极拳，增强体质。保证足够的饮水量，注意休息。

6.2 婚姻生育指导出院前指导患者及其配偶根据其自身身体情况开始性生活，一般在移植肾功能恢复3个月以后，有生育愿望的患者对男性损害不大，而对于女性及婴儿危害较大，劝说她们尽量不要生育。

6.3 良好心理及精神状态指导良好的心理及稳定的情绪是患者身体康复的重要保证[20]。大部分患者在手术后均对移植肾是否健康、肾体是否脱落、肾功能丧失等均有不同程度的担忧和恐惧，对生活运动均失去信心和兴趣[21]。需要帮助患者面对现实，正确对待疾病，提高患者的自信心和心理素质，消除患者恐惧担忧的不良心理。患者因长期服用治疗药物，极易产生副作用，如皮肤粗糙暗黄、满月脸、脱发、多毛等，自卑心理较强，临床医护人员应加强建立患者正确的人生观和价值观，提高患者心理素质和自信心，同时叮嘱患者家属多陪伴在患者身边，了解患者心理变化，同时还可避免患者出现烦闷不良情绪。同时患者在术后服用药物非常昂贵，大部分患者经常为经济负担而焦虑，因此临床医护人员应要求患者家属尽量独立解决经济问题，最好不要告知患者经济费用，也不要在患者面前抱怨经济压力，减缓患者的心理负担。若想保证患者心理状态正常，和睦的家庭关系必不可少的因素[22]。

6.4 生活起居指导患者术后出院回家休养，作息习惯也不像在医院一样规律，且因为处于恢复阶段，身体各方面机能恢复较差，若没有充分的休息那么将会导致患者机体对药物耐受力下降。因此患者出院后应结合其生活习惯制定合理科学的作息时间表，保证患者得到充分的休息。患者家属还可为其准备单独卧室，尽量避免外界对患者的干扰[23]。

6.5 个人卫生指导患者出院后应保证良好个人卫生习惯，特别是在肺炎、流感等流行疾病蔓延的季节，最大限度的减少与外界人员的接触，若是出现感冒发烧应及时到医院就诊。注意休息卧室的通风，并使用紫外线进行消毒，1天1~2次，餐具1天也需1~2次消毒。被褥也需定时用太阳暴晒，日常生活中注意保暖防潮[24]。因为患者长期使用免疫抑制剂药物，自身抵抗力较低，且病毒和细菌感染对移植肾发生致命作用，严重者甚至出现肺炎、心衰等并发症，严重威胁着患者的生命健康[25]。

综上所述，肾移植术后的家庭指导在提高移植肾成活率方面起到了极其重要的作用。笔者通过对肾移植患者的健康指导，弥补了患者在医疗护理、自我保健知识的空白，也增强了患者的自我保健能力，提高了患者的生存率和生活质量。另外，实施起来简单易行，患者易于接受，提高生活质量，并降低医疗费用。

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