有机磷农药中毒患者一体化急救护理管理探讨

2014-10-17汪正权

中国医药导报 2014年17期

陈静汪正权方雅陆雯

浙江省余姚市人民医院，浙江余姚 315400

有机磷农药是目前农村应用比较广泛的一种农药，放置不当或在使用过程中接触可导致中毒，也可因误服、自服或是吃了被农药污染的食物而引起急性中毒，临床病死率极高[1]。常见的死亡原因是肺水肿、呼吸肌麻痹等引起的呼吸中枢衰竭[2-3]，如果抢救不及时、护理不当，可在短时间内致死。目前急诊医学模式正从单一的急诊室发展为院前急救——急诊抢救室——急诊重症监护病房——急诊病区的一体化模式，其最大的特点就是充分体现“急”、“连续性”和“系统性”，为抢救生命赢得时间，为提高治愈率提供保障。自2012年5月起，浙江省余姚市人民医院（以下简称“我院”）采用一体化急救护理管理模式，在抢救急危重症患者，特别是在有机磷农药中毒患者救治中发挥了重要的作用，不仅提高了抢救成功率，也提升了救治满意度，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年5月～2013年12月我院接受救治的96例有机磷农药中毒患者设为实验组，其中男54 例（56.25%），平均年龄（36.7±9.6）岁；口服中毒 78 例，服毒剂量10～200 mL，皮肤接触中毒18例；中毒到就诊最短时间为30 min，最长达72 h；轻度中毒20例，中度中毒44例，重度中毒32例；本组病例均由我院救护车急救来院，并实施一体化急救模式下的护理管理措施。转归为：在急诊抢救室行紧急洗胃，终止毒物接触,吸氧，心电监护，气管插管，呼吸机辅助呼吸，开通静脉输液通路，长托宁、氯解磷定等解毒对症治疗后送急诊重症监护病房并行血液灌流治疗，静脉滴注纳洛酮治疗[4-5]，后病情稳定送急诊内科综合病区26例，转上级医院2例；急诊内科综合病区直接收治住院41例；送留观室27例，其中11例留观1～3 d后收入急诊内科综合病区。本组病例治愈68例，好转25例，未愈3例。将2010年9月～2012年4月我院接受救治的102例有机磷农药中毒患者设为对照组，其中男 54 例（52.94%），平均年龄（33.8±8.9）岁；口服中毒80例，服毒剂量10～250 mL，皮肤接触中毒22例；中毒到就诊最短时间为40 min，最长达72 h；轻度中毒23例，中度中毒53例，重度中毒26例。本组病例有20例为外院救护车送来我院，56例为我院救护车送来，26例为自行来院。转归为：在急诊抢救室予常规洗胃，阿托品、氯解磷定等解毒对症治疗后送留观室或病区住院治疗。本组病例治愈57例，好转36例，未愈9例。两组患者性别、年龄、病情经统计学检验差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有对象均知情同意。

1.2 护理管理方法

对照组采用常规护理，实验组采用一体化急救模式下的护理管理措施：

1.2.1 我院设有单独的急诊大楼，一楼为院前急救调度指挥中心、抢救室、急诊化验室和医学影像中心，二楼为急诊重症监护病房、急诊内科综合病区及留观室，三楼为急诊外科综合病区。合理的布局有利于患者快速地得到检查、治疗和安全转运及急诊医护人力资源灵活迅捷地调配。

1.2.2 院前急救调度指挥中心配备大屏幕电子地图投影，安装有3G网络视频音频传输系统，能现场视频实时对话，患者的生命体征实时传输到医院抢救室，并接受抢救室高年资医师的抢救指令，使医院的抢救理念提前20～30 min得到实施，同时抢救室也能提前做好接受患者的各项准备工作，真正实现无缝衔接[6]；急诊抢救室拥有27个抢救单元，设有单独的复苏室、隔离室和中毒处置室，按照 A（红）、B（黄）、C（绿）分区，内科、外科、儿科等分类，轻、重、危分级，配备有统一德尔格吊塔，菲利普中央监护系统，呼吸机、除颤仪、心肺复苏仪、可视麻醉咽喉镜、电动洗胃机等抢救设备；急诊重症监护病房分A、B两区，共有10个监护单元，统一配备全套监护系统和呼吸机，另配有除颤仪、血液灌流机、亚低温治疗仪和血气分析仪等救治设备，可收治重症有机磷农药中毒患者；急诊内科综合病区有50张监护床，亦配有全套监护系统、呼吸机、除颤仪等救治设备，可收治中重度有机磷农药中毒患者；留观室有40张床位，可收治轻症患者。

1.2.3 制订有机磷农药中毒的抢救预案，规范抢救程序，制订一体化的抢救制度与流程。根据预案，编制了有机磷农药中毒院前急救程序及院内救治程序。

1.2.4 注重抢救的时效性，建立一系列快捷有效的医疗服务体系，为挽救生命赢得时间。①院前急救反应时间（接到现场呼救到救护车出车时间）为5 min内。②开通“绿色通道”[7]，先抢救后挂号，先检查后付费，对危重患者一路绿灯，从而缩短临床反应时间。③抢救室实行预付费模式，避免了患者家属往返多次排队付费，缩短了患者等待救治检查用药的时间，优化了服务流程。④为“无主患者”第一时间免费请保姆陪同、护理，保证“三无”患者都能得到切实有效的救护。

1.2.5 优化人力资源[8]，制订护理紧急人力资源调配预案。选择责任心强、业务素质过硬、临床经验丰富的高年资主管护师或护师担任“急诊主管”一职，负责指挥、抢救及协调联络工作。抢救室24 h不间断值班，实行分层次排班[9]，每班护士不少于5人，按能力强弱新老搭配，增设二线、三线备班，遇有重大抢救随叫随到。由急诊大科各病区护士长担任“护理值长”每日轮流值班，统领全局，监管各项抢救、护理措施的落实。

1.2.6 加强护士急救知识和技能的培训，定期组织集中演练是战斗力的保障[10]。通过各种形式的急救演练如情景模拟演练、定位协作模拟抢救[11]、突发事件急救演练和护理操作大练兵等使医务人员提高急救意识，在临床能有条不紊地进行迅速有效的抢救和应对各种突发事件，提高应急能力。在演练中不断发现问题，进行原因分析，不断改进抢救程序与流程。通过院科两级业务学习、早会提问、床边查房，使护士的急救知识不断稳固和加强。有计划地选派护理骨干外出学习、进修，增长知识，开拓视野，学习先进的护理理念和护理管理精髓。

1.2.7 规范护理病历书写，客观真实及时地记录患者的生命体征、病情变化、心理状况、重要检查报告，“写你所看，记你所做”，言行一致，做好沟通宣教工作，切实履行知情同意，避免不必要的医疗纠纷发生。

1.2.8 定期组织学习法律知识，医疗纠纷、差错事故案例分析和医患沟通方面的讲座，让急诊医务人员对医患关系和医患沟通有一个深刻的认识，时刻警钟长鸣，将学到的法律知识运用到为患者服务的每一个细节中去，真正做到规避和防范医疗纠纷，构建和谐的医患关系，着力创建“平安医院”。

1.2.9 急性有机磷农药中毒，多为主观服毒，一般会产生情绪紧张、焦虑、恐惧、失落、悲观等消极心理。护理人员应该以乐观的态度与患者进行沟通和交谈，使患者重新建立生活的信心和克服困难的勇气[12]，并帮助患者寻求家庭和社会的支持。

1.3 观察指标

记录两组中毒症状消失时间及胆碱酯恢复到60%时间，统计其院前反应、住院时间及住院费用，观察并比较两组的救治效果。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，符合正态分布的计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。非正态分布的计量资料用中位数表示，采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组相比，实验组有机磷农药中毒患者M样症状消失时间、N样症状消失时间、CNS症状消失时间、胆碱酯酶恢复到60%时间、院前反应时间、住院平均时间均缩短，住院平均费用减少。救治成功率实验组（96.9%）高于对照组（91.2%)，救治满意度实验组（97.9%）高于对照组（93.1%)，差异均有统计学意义（均 P<0.05）见表 l～3。

表1 实验组和对照组临床治疗情况比较（d，±s）

注：CNS：中枢神经系统

组别例数胆碱酯酶恢复到中毒症状消失时间M样症状 N样症状 CNS样症状60%时间实验组对照组96 102 t值 P值0.6±0.3 0.8±0.3 3.52＜0.05 4.0±1.8 6.0±2.6 2.81＜0.05 7.7±2.5 11.0±3.2 4.53＜0.05 4.2±1.3 6.6±2.5 3.67＜0.05

表2 实验组和对照组院前反应、住院时间及住院费用比较

表3 实验组和对照组救治效果比较[n（%）]

3 讨论

3.1 快速临床反应机制体现一体化急救护理管理的时效性

在一体化急救模式下通过一系列快捷有效的医疗服务，如反应灵敏的院前通讯指挥系统，开通绿色通道，“三无”患者的救治，预付费模式等[13]，明显缩短了患者的救治时间，充分赢得了抢救的黄金时间[14]，减少了有机磷农药对人体的毒害作用，缩短了患者的住院时间，减少了住院费用，提高了有机磷农药中毒救治成功率和急诊救治满意度。

3.2 完善的应急预案与救护程序体现了一体化急救护理管理的规范性

科学规范的急救护理程序减少了急救时护理工作的盲目性和随意性[13]。针对有机磷农药中毒患者的危重度合理分工，一人负责呼吸道管理，一人负责监测生命体征，一人负责洗胃，一人负责开通静脉输液通道，遵医嘱用药，一人负责记录和做好家属的沟通工作。通过对护理人员和护理任务的分组和分工管理，保证了每个参与救护的护士都有自己的工作空间和工作任务，使重点护理任务落实到位，不遗漏，而且护士能较快进入抢救状态，也便于对抢救工作中的薄弱环节和缺陷进行查找、追踪和管理[15]。同时，通过完善有机磷农药应急预案与护理流程，加强医护技三者间的协调与沟通，提高了患者的满意度，减少了医疗纠纷的发生，为创建“人民满意医院”提供了助力。

3.3 合理构建、优化医疗资源体现一体化急救护理管理的科学性

自2012年以来，通过调整急诊科的布局与设施，急诊内科综合病区、急诊重症监护病房的扩建和新留观室的投入使用，提高了空间资源的利用率[13]。院前急救调度指挥中心新增的3G网络视频音频传输系统，使我院真正实现了院前和院内急救的无缝衔接。新仪器、新设备（可视麻醉咽喉镜和血液灌流机）的投入使用，增加了有机磷农药中毒患者的救治方法。通过设立“急诊主管”岗位，科学配置护理人员，分层次排班，充分调动护士的积极性，激发护士潜能，护理紧急人力资源调配预案的有效执行，大大提高了人力资源的利用率。通过“护理值长”查漏补缺，防患于未然。通过技术培训和各种形式的演练，将扎实的急救理论知识、先进的护理理念和娴熟的急救技术相结合，建立了一支相对稳定并具有较好心理素质、高度责任心及敏锐观察力的急救护理队伍[16]，为一体化急救护理管理奠定了扎实的基础。

实践证明，一体化急救护理管理模式在有机磷农药中毒患者的救治中发挥了积极有效的作用。不仅提升了我院的综合急救技术水平，也为我院带来了良好的社会效益和经济效益[17]，更为我院成为首批浙江省急诊区域专病中心（省首批区域专病中心建设单位名单中唯一一家县市级医疗机构获此殊荣）做出了不可磨灭的贡献。

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