连续垂直锁骨下臂丛阻滞在断指再植术后镇痛的应用

徐元红，王军会，余云兰

0 引言

随着神经刺激器广泛应用于神经传导阻滞麻醉，连续锁骨下臂丛阻滞逐渐成为一种安全、可靠、有效的麻醉技术，并用于术后镇痛。我院从2009年开始，在神经刺激器引导下行连续锁骨下臂丛阻滞，用于断指再植手术并留置术后镇痛，与传统的臂丛阻滞法进行比较，观察其术后镇痛效果及不良反应，现报道如下。

1 临床资料

选择急诊单指断指再植手术ASAⅠ～Ⅱ级患者80例，其中男57例，女23例，年龄(50.11±15.32)岁，体重(60.21±11.54)kg;所有患者手术条件及手术环境基本相同。排除阻滞部位感染，局麻药物过敏，手术侧上肢以往有神经损伤或病变，以往药物滥用及成瘾史，以及无能力使用自控镇痛泵的患者。80例患者随机分为A组和B组，其中A组拇指20例，食指11例，中指5例，环指4指;B组拇指19例，食指14例，中指4例，环指3例。A组全部行连续锁骨下臂丛阻滞，术后连接镇痛泵，行PCNA;B组行单次臂丛阻滞，术后留置静脉PCA。两组患者在年龄、体重、ASA分级及手指受伤程度﹑手术时间方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 麻醉方法 患者入手术室后开放静脉留置通道输液，常规监测血压、心电图及脉搏血氧饱和度，术前均未给药。局麻药用1%利多卡因15 mL+0.5%罗哌卡因15 mL。A组采用神经刺激器引导下锁骨下臂丛神经阻滞［1］:患者仰卧位，阻滞手处于休息位，外展45°，穿刺点位于肩峰腹侧突与颈静脉切迹连线的中点(即VIP法)紧贴锁骨下方，垂直进针，当引出1～3指伸肌或指屈肌颤搐、电流为0.3 mA时，单次给局麻药30 mL，完成后使用1个连续臂丛神经阻滞包(1 Contiplex D set，德国贝朗公司)行臂丛神经旁置管术，留置深度 1 ～3 cm［2］。

B组视手术部位选肌间沟和腋路两种阻滞法阻滞臂丛神经。单次肌间沟采用传统寻找异感法，反复回抽无血后注入30 mL局麻药;单次腋路采用传统腋动脉搏动法，反复回抽无血后注入30 mL局麻药。术中手术时间长、患者感疼痛时，A组经留置导管给药，追加剂量局麻药减半，B组则再行穿刺肌间沟法，如麻醉效果差或无法穿刺则改全麻。A组术后留置PCNA，配方为0.2%罗哌卡因200 mL，锁定流速4～6 mL/h，PCA按压8 mL/次，锁定时间30 min;B组给予静脉PCA，静脉PCA配方为舒芬太尼3 μg/kg+托烷司琼10 mg+0.9%氯化钠注射液共100 mL，锁定流速2 mL/h，PCA 按压2 mL/次，锁定时间15 min。术后镇痛效果仍不满意，给予曲马多100 mg肌注。所有操作均由同一麻醉医师完成。

2.2 监测与评价方法 疼痛评定采用视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS法)，评定患者术后0.5、2、8、12、24、48 h 的疼痛程度，0 分为无痛，10分为最痛，1～3分为轻度疼痛，4～6为中度痛，7～8分为重度痛，9～10分为极度痛。治疗效果＜3为优，3～5为良，＞5为差，优良为镇痛效果有效，差为无效。不良反应包括恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制及上肢肌力减退。

2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组术后VAS评分比较 两组术后VAS评分比较见表1。

表1 两组患者术后VAS评分比较

由表1可知，术后2 h内镇痛效果差异无统计学意义，与手术后首次臂丛阻滞无消退有关，随着两组首次臂丛阻滞效果的消退，VAS评分比较差异有统计学意义。A组术后2、8、12、24 h VAS评分均较低，与B组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后0.5、48 h，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3.2 两组术后不良反应比较 两组术后不良反应发生情况比较见表2。

表2 两组不良反应例数(例)

由表2可知，A组术后几乎无不良反应发生，其肌力的减退与臂丛阻滞没有完全消退有关，4例在拔出连续导管4 h后均恢复;B组恶心、呕吐发生率高于A组，B组患者还存在其他静脉镇痛样的不良反应，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

4 讨论

连续外周神经阻滞技术是近年来临床麻醉和术后镇痛领域逐渐普及发展的一种新方法，该方法用于围术期镇痛，镇痛时间长，不良反应少，术后功能恢复快，患者满意度高。A组病例采用连续垂直锁骨下臂丛阻滞法，在神经刺激器的引导下，该法易于掌握，穿刺安全，麻醉效果确切，40例患者无一例发生麻醉并发症。与连续肌间沟阻滞和连续腋路阻滞比较，锁骨下神经阻滞更利于患者术后活动［3］，减少患者痛苦，术后留置导管不易脱落，利于术后留置镇痛。

断指再植手术操作精细，手术时间长，术野安静，吻合血管操作精细，完善的麻醉效果是手术成功的保障［4］。传统的单次臂丛阻滞不能完全满足较长时间手术、术中需要重新穿刺或改麻醉方法。重新穿刺由于定位相对困难，易导致阻滞不全，增加患者痛苦;改全麻由于手术时间长，易导致苏醒困难和术后躁动引起血管痉挛，致再植失败。而连续臂丛阻滞可以连续给药，避免多次穿刺，保证手术顺利进行。

断指再植术后24～48 h内最易发生血管危象［5］，术后疼痛导致机体应激反应，致使血液中儿茶酚胺浓度升高，除使机体代谢增高外，还可导致血管痉挛，引起血管危象，不利于再植的成活。留置术后镇痛能够防止再植血管痉挛，扩张血管，有利于提高再植成活率。传统的静脉PCA或肌注镇痛药不能完全满足术后镇痛的要求，部分患者需要追加镇痛药，镇痛药量的增大必将导致其全身不良反应增多，恶心、呕吐以及呼吸抑制等出现，甚至影响再植成活。连续臂丛阻滞则改良了传统臂丛阻滞的不足之处，即满足了手术麻醉要求，可留置术后镇痛［6］，连接PCA泵只需配用0.2%罗哌卡因，镇痛效果确切，避免了麻醉镇痛药物的相关不良反应。防止疼痛刺激引起小血管痉挛，有效改善指体循环，提高局部组织的抗炎能力［7］。通过阻滞运动神经，减少肢体躁动所引起的并发症，提高了再植的成活率［8］。

本研究中随着麻醉时间的延长，A组VAS评分低于B组，两组不良反应比较差异有统计学意义。在神经刺激器引导下行连续锁骨下臂丛阻滞，镇痛完善，操作简单，可连续阻滞麻醉和术后镇痛，对呼吸﹑循环功能影响小，可安全地应用于断指再植手术，特别对于多指再植更有利，便于术后镇痛管理，减少再植术后血管危象，提高再植指的成活。

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