重庆某院不合理用药的防范措施＊

邓秀碧，谢洪先△，陈宇宁（.重庆市璧山县人民医院药剂科 40760 ；.四川省成都市新都区人民医院 60500）

药物是指能够影响机体生理、生化以及病理过程，用以预防、诊断，继而治疗疾病以及计划生育的化学物质。药物是把双刃剑，具有治愈疾病和危害健康的两面性，规范合理的使用药物不仅可以缓解症状、治愈疾病，而且有利于良好的医疗环境、规范化医疗体系的形成。不合理用药不但不能起到药物本身的治愈作用，反而可能引发一系列不必要的后果。随着社会的发展，如何安全、有效的合理用药已成为社会关注的热点。药物的不合理使用，不仅增加了药物不良反应的可能性，还有可能引起药源性疾病，严重威胁患者的生命健康，而且不利于促进医疗环境及医疗体系的健康发展［1］。本文通过分析本院临床用药的现状，结合已有文献报道，讨论不合理用药现状及主要诱发因素，希望通过整治抗菌药物、控制药占比、处方点评、开展药学服务等措施，切实推进璧山县人民医院合理用药。

1 不合理用药的原因分析

1.1 临床医师方面的因素

1.1.1 盲目加大处方用药量 由于医疗体制和医疗机构管理方面的缺陷，药品销售商过分追求经济利益，通过一些不正当促销手段，以传费等名义，向医师提供不正当利益。与此同时，医院将医师的收入与其处方金额挂钩，从而造成医师为追逐高收入而盲目加大处方用药量，使患者医疗费用增加，造成不合理用药现象有增无减［2］。

1.1.2 对药理知识的匮乏 由于临床医师对患者的病情以及药理知识欠缺了解，导致用药指证不够明确，给药剂量不当或者疗程不宜，给药途径不合适等。除此之外，滥用抗菌药物，不规范的联合用药，对疾病的轻重缓急和预后认识不足从而未能选择最佳的治疗方案等，同样可以直接增加药物不合理应用的风险。

1.1.3 重复用药 同类药物的重复应用也是本院不合理用药的一大原因［3］。点评2013年8～10月门诊处方共3 250 张，涉及医生65人。见表1。

1.2 药师及护士方面的因素

1.2.1 药师对选药、药物用法用量指导不正确或对存在配伍禁忌的处方审核不到位 处方审核过程中常被忽略的问题有：（1）强还原性药品不能与多种药物配伍使用；（2）中药注射液应避免与其他药物混合滴注；（3）多数药品对溶媒性质及用量有选择性等［4］。除了审方不严谨，药师如果未对特殊用药患者解释药品用法用量，未详细交代药物使用注意事项，也易造成不合理用药事件的发生。

1.2.2 护士方面的因素 护士既是患者药物治疗的执行者，又是监护者。护士在执行治疗的过程中，如果没有严格执行“三查七对”的查对制度，没有及时发现错误医嘱，没有及时检查出错误的药物配伍禁忌，对药物的治疗效果没进行及时、准确、全面地观察，都有可能导致不合理用药发生［5］。

表1 2013年8～10月门诊处方点评分析

1.3 患者方面的因素 由于患者理解能力和依从性存在差异，使得不同患者就诊后对医嘱的执行情况有所不同。少数常年患病的患者，自以为久病成医就可以随意自行换药、漏服、过早停药、不服药、不按时服药等，导致病情控制不佳，甚至药物中毒等，甚至出现药源性疾病等严重后果［6］。另一方面，患者有急切期盼恢复健康的心理，多处求医，多药并用治一病，药物相互作用导致不良反应增加，也会导致不合理用药。

2 防止不合理用药的对策

2.1 严格抗菌药物应用管理

2.1.1 规范医疗措施 根据2012年《抗菌药物临床应用管理办法》，二级综合医院使用抗菌药物品种数量不得超过35种，本院根据医疗实际情况、细菌耐药监测情况、药物不良反应监测情况等进行综合评估后，调整了抗菌药物品种。通过强化管理、健全机制、奖惩落实、信息化控制等强有力措施，建立了比较完善的药品管理和评价体系，控制了抗菌药物的使用比例。对于每月用药量前十位的药品、科室进行院内公布，促使医生提高警惕，规范用药。2013年抗菌药物临床应用专项整治活动取得阶段性成果，住院患者抗菌药物使用率每月在50%～58%，由2012年的62.61%降至2013年的53.1%，与2012年相比下降15.19%。各项指标均在卫生部要求的控制标准之内。

2.1.2 药品采购措施 每月通过信息系统统计抗菌药物使用量、使用率和强度、金额等，对使用排名持续位居前10位，且此种抗菌药物频繁超适应证、超剂量使用，或企业违规销售以及频繁发生药品严重不良事件等的抗菌药物，对其采取停用或限量采购等措施。严格按照国家药品集中招标采购的有关政策，从药品中标目录中筛选采购，强化对各药品公司的管理约束力度。药库依据每批次药品质量检验报告书，将合格药品严格验收入库，确保药品质量。同时药品库房应按照药品GSP相关规定，做好药品养护工作，确保药品质量稳定。

2.2 控制药占比 患者大多是普通老百姓，其所持有的医保是有限额的，此外如果药物自付成分多，还会进一步加重患者的经济负担。医院有责任形成有效的约束机制，控制患者医疗费用的药物比重。控制药占比，提升医疗内涵，降低药品收入在医院总收入中的比例，不仅可以使患者满意，同时也是公立医院顺应医改、转变发展方式的必由之路，是合理用药的要求［7］。执行层面上，医院利用相关软件系统监控医生用药，质控办负责监控并施行病历检查，同时联合感染控制部门共同为用药安全负责。通过加强考核，督导检查，严格责任追究，今年本院药占比控制取得显著成效，并平稳地控制在45%以下。

2.3 开展优质药学服务

2.3.1 从药品供给模式向药学服务模式转变 按照《药师下临床工作制度》，临床药师走向临床直接服务患者，并且积极参与临床药物治疗方案的合理选择、危重病例讨论以及院内重大抢救工作。与此同时，以药物动力学理论为基础，开展治疗药物的监测，协助临床合理用药，以达到个体化给药的目的［8］。还可以开展药物不良反应监测，整理上报不良反应，从而收集药物安全性和疗效信息，特别是对抗菌药物类、抗肿瘤药物、心血管类药物等，要做到经常分析和研究［9－10］。及时杜绝不合理用药，提高合理用药水平。

2.3.2 积极开展临床合理用药咨询工作，提高患者用药的依从性 药师要注重临床用药知识与技能的提升并重，注重临床用药经验的累积。对医护人员、患者及患者家属提出的用药问题必须做到有问必答，并尽可能提供相关资料。对不能当场回答的问题应留下患者的联系方式，查到确切资料后再提供给患者。调配审核处方时做到四查十对，态度和蔼，详细交代用药事项，取得患者信赖，增强患者治疗信心，帮助患者提高自身的合理用药水平。

2.3.3 围绕用药合理性开展处方点评 医务科、药剂科每月组织一次处方点评。随机抽取两天门诊处方和住院医嘱进行点评。对筛选出来的不合理处方，进行归类汇总分析。制定并实施干预和改进措施，促进临床药物的合理应用。医务科对不合理使用药物前10名医师，在全院范围内通报，按轻重程度对相关医师分别给予警告、责令限期整改、暂停或取消处方权等。

2.4 提高医师及护士职业道德，提高合理用药水平和治疗水平

2.4.1 明确诊断、针对性用药，是合理用药的前提 医生在开具处方前，要明确患者的病理生理状况，了解药品的功能主治，不良反应以及药动学、药效学知识。严格控制抗菌药物的预防应用，掌握预防用药以及联合用药的指证，杜绝抗菌药的滥用［11］。全面考虑是否联合用药，是否有配伍禁忌，制定安全、有效、经济、适当的治疗方案。

2.4.2 医师密切关注用药方案的合理性 医师在用药过程中既要认真执行已定的用药方案，又要随时根据患者的病情和各项监测数据，及时更改和完善原定的用药方案，以确保患者得到安全有效的治疗。

2.4.3 护士严格规范操作并监督药物治疗 护士工作在临床第一线，操作实施医师和药师拟定的各种诊疗方案。分析本院2012年上报并且已通过重庆市药品不良反应监测中心审核的ADR有效报表共计117份。发生ADR的给药途径主要是以静脉给药为主，共发生109例，占93.16%。护士是静脉滴注治疗的直接实施者，在执行医嘱时应严格操作规程，及时发现错误医嘱，降低医护偶合性差错。同时应加强各方面理论知识的学习，指导患者正确用药。做好临床药物治疗的执行和监护工作，协同医生做到有效、合理、安全的用药，促进临床合理用药水平的提高。

2.5 加强临床合理用药的宣传和专业知识的培

2.5.1 加强考察考核制度 医务科每年组织全院新进医务人员抗菌药物相关法律法规、管理制度等的培训和考试，考核合格率100%。

2.5.2 提高医务人员合理用药相关知识水平 药师要做好合理用药的培训宣教工作，在医疗机构内部营造合理用药的浓厚氛围［12］。医院定期举办合理用药的新知识、新进展的相关讲座，对全院医务人员进行培训，普及必要的、密切联系临床实际的合理用药知识。

2.5.3 提高患者的用药依从性，使药物在疾病的治疗中充分发挥其应有的疗效［13］开展公众药物咨询服务，通过形式多样的活动向公众宣传和普及合理用药的相关知识，以增强公众的合理用药意识。只有医院与全社会的共同努力与关注，才能够加快临床用药的科学化以及合理化。

2.6 监督临床用药，促进合理用药 运用美康合理用药监测系统对本院的临床用药予以动态监测，对临床用药全程进行跟踪和控制。对存在不合理用药现象的患者进行重点关注，建议医生改变用药方案，防止不良反应的发生。同时将监测结果生成报表，为医院相关科室提供用药管理的数据信息。在医生开处方时，美康合理用药监测系统会按照设定的药品适应证、禁忌证、用法用量、配伍禁忌等进行自动警示，为合理、安全用药严格把关。

3 小 结

合理用药是人类对药物治疗的理想化要求，只是临床用药的一个理想化状态，而不合理用药则是相对于合理用药而言的无法避免的情况。本文以本院为背景，在发现并总结临床用药不合理因素的基础上，进一步探讨应对措施，以减少不合理用药的发生，更好地实现临床合理用药。针对临床中存在的不合理用药原因，在提高职业水平及职业道德的基础上，实行药学监督工作与行政以及技术干预有机结合，实现不合理用药问题的协同管理。同时应充分利用有限的卫生资源，以最小的经济投入解除患者的病痛，实现高效医疗。医务人员应该树立“以人为本”的现代药物治疗学思想，坚信医院必须以医疗服务质量为首，以维护患者利益为第一要务，并且具有推进合理用药的能力和热情，促使公众产生接受合理用药的愿望，实现人文医疗。期望通过本文促使医务人员加强对临床合理用药的关注，引发关于合理用药更深入的思考，进一步推动安全、有效、经济、适当的临床合理用药。

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