肾活检患者病理及临床资料分析＊

刘国勇，贺理宇，石 艳，易法云，肖国球，杨 青，佘 建，徐海琴，龙 庆（.常德市职业技术学院附属一医院肾内科，湖南常德 45000 ；.中南大学湘雅二医院肾脏病研究所，湖南长沙 4006）

肾脏疾病是临床常见病，且发病率高，中国每年每百万人中有近百人因各种肾脏疾病而出现肾衰竭［1］。肾脏疾病病因复杂，临床症状相似，病理类型也较多，且患者临床表现往往与疾病的病变程度不一致，给疾病的临床诊治带来了一定的困难［2］。因此，肾脏疾病的正确诊断有着十分重要的意义。肾穿刺活检术（简称肾活检）是目前临床应用较为广泛的检查方法，有助于判断肾脏疾病的病理学类型，对疾病的诊治以及患者预后判断都有着重要作用。本文以270例患者为研究对象，探讨了肾活检的应用价值，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2013年1月于中南大学湘雅二医院及湖南省常德市职业技术学院附属一医院接受肾活检的患者270例，男145例、女125例，年龄23～71岁，平均（38.12±3.15）岁，肾脏疾病病程1个月至12年。所有患者均符合肾活检适应证及以下纳入标准：存在肾脏疾病临床表现，签署同意书。排除存在肾活检禁忌证，即存在以下情况的患者：重度高血压病，有明显出血倾向，心功能衰竭，严重贫血，妊娠，重度腹水，肾脏位置过高或者游走肾。

1.2 方法

1.2.1 肾活检方法 （1）穿刺及组织标本采集：所有患者均采用B超引导下自动肾穿刺术。术前行血常规、凝血功能、尿常规、肝功能以及腹部超声等检查［3］。肾穿刺术具体操作步骤为：患者取俯卧位，采用B超定位，246例患者取右肾下极、24例患者取左肾下极实质较为宽厚的部位进行穿刺，常规消毒，利多卡因局部麻醉后，在B超引导下，采用Magnum全自动复用型活检枪（美国Bard公司）进行经皮快速肾穿刺，并取出最大径1.0～2.2cm的肾组织［4］。穿刺术后，患者保证绝对平卧6h、常规平卧24h。（2）组织活检：对肾组织进行常规光镜病理检查、免疫荧光病理检查和电镜检查。常规光镜病理检查标本均含有10个以上肾小球，均采用碘酸雪夫（PAS）染色、苏木精－伊红（HE）染色、六胺银（PASM）染色以及 Masson染色；对于疑似肾脏淀粉样变性患者，则进行特殊染色。免疫荧光病理检查采用冷冻切片标本，检查肾组织中IgA、IgG、IgM、C3、C1q、FRB沉积部位、强度及分布特点；乙型肝炎病毒（HBV）病毒DNA定量检查异常者以及乙肝表面抗原（HBsAg）阳性者，同时进行肾组织HBsAg以及乙肝核心抗原（HBcAg）检查［5］。电镜检查即采用电子显微镜进行肾组织标本检查。

1.2.2 疾病分类 参照2000年中华医学会肾脏病分会制订的《肾活检病理诊断标准指导意见》进行疾病分类，包括原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、遗传性肾脏疾病、肾小管间质性疾病，不同疾病分类再进行病理分型判断［6］。另按患者临床表现进行疾病临床分类，包括：肾病综合征（NS）、尿检异常型（Uab）、急性肾炎综合征（AKI）、慢性肾衰竭（CRF）、反复发作肉眼血尿型（RGH）、单纯镜下血尿（IH）。

1.2.3 纤维化指标检测 采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者血清中纤维化指标，包括层粘连蛋白、血清Ⅳ型胶原（CL－Ⅳ）、透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理。计数资料以百分率表示。

2 结 果

2.1 病理类型分布 270例患者中，检出原发性肾小球疾病190例（70.37%）、继发性肾小球疾病50例（18.52%）、遗传性肾脏疾病5例（1.85%）、肾小管间质性疾病25例（9.26%），具体病理类型分布见表1。

表1 270例患者肾活检病理类型分布［%（n）］

续表1 270例患者肾活检病理类型分布［%（n）］

2.2 病理分型与临床分类的关系 270例患者肾脏疾病临床分类包括NS 117例、Uab 36、AKI 32、CRF 34例、RGH 29例、IH 22例。病理分型与临床分类的关系见表2。

表2 270例患者肾活检病理分型与肾脏疾病临床分类的关系（n）

2.3 血清纤维化指标与肾脏病理分型的关系 270例患者中，未检出4级肾小球硬化和肾间质纤维化患者，检出3级肾小球硬化100例、3级肾间质纤维化14例，且血清HA、CL－Ⅳ、层粘连蛋白、PCⅢ水平高于1级和2级病变患者。

3 讨 论

肾脏疾病病因复杂，病理类型较多，临床分类也较多，并且在不同疾病进展阶段具有不同的组织病理学特点［7］。比如，IgA肾病病变组织既可以与正常肾组织具有相近的组织学特征，也可以表现为多数肾小球硬化，而不同程度的病变具有不同的治疗方案。因此，准确判断肾组织的形态学变化，对于肾脏疾病的诊断、指导治疗方案的制订，以及患者预后评估有着重要的意义［8］。目前，病理学检查是诊断肾脏疾病的金标准，能够为原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病等疾病的诊断提供较为可靠的依据［9］。通过病理学检查，能够准确判断肾脏疾病的分型，指导治疗方案的制订，而且适用范围较广，只要患者无禁忌证，皆可进行肾穿刺活检［10］。

本研究的目的在于探讨肾脏疾病患者肾组织病理学特点与患者临床表现的关系。研究结果显示，270例患者中，原发性肾小球疾病190例（70.37%），其中以 MsPGN为主，共81例（30.00%）；继发性肾小球疾病50例（18.52%），其中以 LN为主，共17例（占6.29%）；遗传性肾脏疾病5例（1.85%），肾小管间质性肾病25例（9.26%）。就临床分类而言，NS最为多见，本研究中共检出117例（43.33%），其次是 Uab 36例（13.33%）。117例 NS患者中，最为常见的病理类型是MsPGN，共61例（22.59%）；36例Uab患者中，最为常见的病理类型是IgAN。潘俊美等［11］在1 217 例肾活检患者中，检出原发性肾小球疾病1 048 例，占86.11%，继发性肾脏疾病164例，占13.4%。但本研究中原发性肾小球疾病患者所占比例略低，继发性肾脏疾病患者所占比例略高，可能与肾活检在临床中的应用日益受到重视，更多的原发性疾病并非肾脏疾病的患者也接受了肾活检有关。本研究各临床分类中，NS最为多见，又以MsPGN为主，与既往报道一致，病理类型检出情况也与类似报道相似［12－14］。

对于CRF患者而言，肾活检是存在一定的风险的，目前临床关于其在CRF中的应用价值也存在一定的争议。本研究中的32例CRF患者均成功完成肾活检，说明肾活检在CRF患者中的应用具有一定的可行性。本研究未检出急性肾衰竭（ARF）患者，但值得一提的是，ARF是导致肾脏疾病患者死亡的重要原因之一，且发病一般与药物使用不当有关。因此，笔者认为，应在肾脏疾病患者肾活检后，根据检查结果确定合适的治疗方案，避免因药物使用不当而加重患者病情。本研究分析了肾活检患者病变组织病理学特点与患者临床表现的关系，但并未涉及患者年龄、性别等因素，因此还有待进一步研究。

本研究另对肾活检患者血清纤维化指标与病变组织病理学特点的关系进行了分析，结果显示患者外周血纤维化指标的水平越高，肾组织病变程度越严重。由此可见，肾脏疾病患者早期行肾活检的具有极大的临床意义。因为随着肾活检时间的推迟，肾组织纤维化程度可能不断升高，导致患者肾功能的进一步恶化。

综上所述，肾脏疾病临床表现多样，病理分型多样，早期行肾活检不但有助于正确判断肾脏疾病的病理分型和临床分类，及时发现肾组织纤维化病变，同时也有利于疾病诊断、治疗方案制定和改善患者预后。

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