丙氨酰谷氨酰胺辅助治疗脓毒症效果分析＊

林钦汉，张 明，陈 军，周海波，罗丹华（广东省清远市人民医院重症医学科 511500）

丙氨酰谷氨酰胺是一种重要的营养物质。静脉滴注丙氨酰谷氨酰胺不仅能预防和纠正营养不良，更具有特异营养素的药理作用，包括保护脏器功能、控制炎性反应、改善免疫功能、增强化疗药物作用等。本文通过随机对照研究，探讨了丙氨酰谷氨酰胺对脓毒症患者体内糖代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象纳入标准：符合美国胸科医师协会／危重病医学会（ACCP／SCCM）2001年颁布的脓毒症诊断标准，自愿参加本研究，年龄大于18岁，因呼吸机辅助通气、胃肠道手术等原因无法经口进食。研究对象排除标准：各种原因导致的无法配合治疗或中途放弃治疗，合并危及生命的严重并发症，合并1型或2型糖尿病。根据上述标准，在2010年8月至2013年2月选择于清远市人民医院重症医学科（ICU）住院治疗的脓毒症患者120例，年龄20～83岁，平均（53±10）岁，男72例、女性48例；原发病包括肺部感染42例，腹腔感染70例，其余部位（软组织等）感染8例。采用随机数字表法将120例患者随机分为实验组及对照组，每组患者60例。两组患者性别、年龄、原发病分布、急性病理生理和慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分、重症脓毒症比例比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者中，可接受肠内营养者，均经胃管注入瑞素（华瑞制药有限公司），无条件开放肠内营养者，采用三升袋经中心静脉提供营养支持。能量总供给为25～30kcal／（kg×d），除丙氨酰谷氨酰胺以外，其他种类氨基酸供给量为1～1.5 g／（kg×d）。实验组在此基础之上，另给予丙氨酰谷氨酰胺注射液（辰欣药业股份有限公司）静脉滴注，剂量为0.4g／（kg×d），每日最大剂量为20g。其他治疗方法两组均一致。治疗期间，间隔2小时检测患者末梢血糖水平。两组患者均采用胰岛素强化治疗，对血糖超过10mol／L的患者，静脉缓慢滴注胰岛素4～10IU／h，必要时采用连续微泵泵入给药，同时监测血糖，直至末梢血糖水平达到4～10mol／L。治疗开始后第4天为研究起点，以第7天或转出ICU之日为研究终点。记录并比较两组患者生命体征、血糖水平、胰岛素使用剂量、院内感染发生情况、ICU住院时间、总住院时间、6月生存率（生存率计算采用生命表法）。

1.3 统计学处理 SPSS17.0软件进行数据处理和统计学分析。计量资料以表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用Kaplan－Meier方法中的logrank检验。P＜0.05为比较差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胰岛素使用剂量、血糖水平、院内感染发生情况比较将患者血糖水平控制在4～10mmol／L时，实验组和对照组胰岛素平均使用剂量分别为（3.8±3.1）、（4.5±3.5）IU／h，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组及对照组均间隔2 h检测末梢血糖1次，两组患者血糖水平分别为（8.9±2.0）、（10.8±3.1）mol／L，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组及对照组研究期间发生的院内感染主要包括呼吸机相关肺炎、坠积性肺炎、尿管相关性尿路感染，两组患者院内感染发生率分别为1.2‰及3.0‰，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 ICU住院时间、总住院时间、6月生存率比较 实验组和对照组患者ICU 住院时间分别为（125.5±42.5）、（138.3±43.2）h，总住院时间分别为（21.8±10.3）和（25.4±9.5）d，6月生存率分别为73.0%和79.2%，各指标组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 胰岛素使用剂量、血糖水平、院内感染发生率组间比较

表2 ICU住院时间、总住院时间、6月生存率组间比较

3 讨 论

谷氨酰胺是人体所需的重要营养物质，但在水溶液、热消毒及长期储存时化学稳定性不足，可产生有毒的焦谷氨酸和氨。以合成的丙氨酰谷氨酰胺作为谷氨酰胺的供体，弥补了危重症患者体内谷氨酰胺水平的不足，特别适用于高分解代谢患者［1］。丙氨酰谷氨酰胺临床应用范围较广，可应用于包括脓毒症、胃肠道术后、老年病、肿瘤等多种疾病患者。多项研究证实，丙氨酰谷氨酰胺具有广泛的药理学作用，包括改善患者的营养状况，提高蛋白质的合成［2］；保护脏器功能，降低肠道通透性［3］；降低炎症因子水平，控制炎性反应［4］；稳定化疗药物作用［5］。

一项大规模的随机对照研究表明，采用强化胰岛素治疗以控制血糖，可降低心脏外科ICU患者的病死率［6］；也有 Meta分析显示，对外科ICU患者进行强化胰岛素治疗尤其有利［7］。因此，2012年颁布的脓毒症治疗指南推荐将脓毒症患者血糖水平控制在10mol／L以下。另有研究提出，胰岛素强化治疗有可能导致严重的低血糖［8－9］，甚至提高ICU患者的死亡风险［10］，而完善的营养支持治疗可能是控制血糖水平、改善患者预后的关键［11］。

本研究结果显示，在给予脓毒症患者营养支持及抗感染等基础治疗的同时，另给予丙氨酰谷氨酰胺静脉滴注，可明显降低患者的血糖水平，而且血糖控制所需的强化胰岛素治疗使用剂量更少。由此可见，丙氨酰谷氨酰胺静脉滴注可能有助于改善脓毒症患者的营养代谢平衡，降低应激反应导致的高血糖水平，减少胰岛素抵抗。在本研究中，实验组患者各种类型院内感染的总体发生率较对照组明显降低（P＜0.05），说明糖代谢紊乱也可能与院内感染的发生有一定的相关性，合理的营养支持治疗可能有利于降低或避免院内感染的发生［12］。但是，本研究中两个研究组的6月生存率、ICU住院时间及总住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），考虑可能与影响脓毒症患者预后的因素极为复杂有关。

综上所述，对于脓毒症患者，每日静脉滴注丙氨酰谷氨酰胺可能有助于控制血糖、改善胰岛素抵抗、降低院内感染的发生风险，但对患者预后无显著改善效果。

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