大骨瓣减压联合脑池引流术在外伤性颅内血肿合并脑疝患者的临床疗效

郑家地

福建厦门市中医院神经外科 厦门 361000

外伤性颅内血肿是目前临床上最为常见和最为严重的脑损伤并发症之一，其能够引起颅内压明显增高，压迫脑组织，并使得患者出现一系列的临床表现［1］。研究表明［2－3］，如颅脑外伤后颅内血肿不断扩大，部分脑组织往往极易受到压迫而移位，并形成脑疝，导致临近的重要神经和组织等受到影响，如压迫脑干则会导致患者呼吸衰竭而加速死亡速度。因此，外伤性颅内血肿合并脑疝患者一旦发现应及时进行手术处理，降低患者的病死率。本研究选择我院2010－01—2012－09收治的148例外伤性颅内血肿并发脑疝患者的临床资料，其中，观察组74例患者采用大骨瓣减压联合脑池引流手术进行治疗，取得较佳疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院于2010－01—2012－09收治的148例外伤性颅内血肿并发脑疝患者的临床资料，所有患者均符合颅内血肿并发脑疝的临床诊断标准［4－5］，并通过头颅CT检查确诊。患者的致伤原因主要包括撞伤、坠落伤、车祸伤等。将所有患者随机分为对照组（常规骨瓣减压手术治疗）74例，男38例，女36例；年龄23～66岁，平均（45.8±18.9）岁。观察组（大骨瓣减压联合脑池引流手术治疗）74例，男40例，女34例；年龄22～65岁，平均（45.0±17.4）岁。2组患者在年龄、性别等一般资料指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除标准：（1）排除依从性较差的患者；（2）排除有严重心脑血管疾病的患者；（3）排除有严重精神障碍的患者；（4）排除肝脏肿瘤患者。

1.2治疗方法2组患者入院后均进行常规的护理和治疗（手术前行脱水、利尿治疗等），对照组采取常规骨瓣减压手术治疗，观察组采用大骨瓣减压联合脑池引流手术治疗，主要手术步骤包括：（1）采取改良Kelly问号切口方式（从患者前额发际内侧沿着正中线旁侧3.0cm，在患者顶骨结节前转向颞部，至乳突上端，并从耳部后侧发际处转向前端，终止于患者颧弓、耳屏前部大约1.0cm。）；（2）行骨瓣钻孔手术，使用咬骨钳对骨窗进行扩大，前至颞窝，后至乳突前部，向下去除颞骨鳞部等；（3）清除血肿，轻抬颞叶使其暴露小脑幕裂孔缘，将环池打开，大量脑脊液涌出，脑皮层自然下陷；（4）对额骨骨膜实施扩大修补手术，切口缝合。

对2组患者进行半年的随访，比较2组患者术前术后的颅内压评分（intracranial pressure，ICP）、格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）（评价患者的意识水平），并使用格拉斯哥预后评分表（glasgow outcome scale，GOS）对患者进行疗效评估，病情恢复情况记为良好、中残、重残、长期昏迷及死亡等。

1.3统计学处理所有研究数据均采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（s）表示，并采用t检验；计数资料以百分率表示，χ2检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的ICP指标变化情况对比2组患者术前的颅内压ICP指标基本相当，差异均无统计学意义，而术后第1天至第7天，观察组患者的颅内压逐步得到有效改善，且与对照组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 2组患者ICP指标变化情况对比 （mmHg）

2.2 2组患者GCS指标变化对比2组患者术前的GCS评分基本相当，且差异均无统计学意义，而术后第1天至第7天，观察组患者的意识逐步得到有效改善，且与对照组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 2组患者GCS指标变化比较 （s）

表2 2组患者GCS指标变化比较 （s）

注：与对照组比较，※P＜0.05

组别 n 术前 术后第1天术后第3天术后第7天观察组 74 4.5±2.5 8.5±3.5※ 8.9±1.9※ 9.2±2.4※对照组74 4.8±2.3 5.1±2.1 5.0±1.8 5.0±2.2

表3 2组患者治疗后恢复情况比较

2.3 2组患者治疗后恢复情况比较观察组患者良好率明显高于对照组患者，而病死率明显低于对照组患者，且差异均具有明显统计学意义（P＜0.05），详见表3。

3 讨论

外伤性颅内血肿引起脑疝后，因脑疝嵌顿，使得颞叶沟回无法复位，引起脑干被压迫，而且极易继发脑肿胀、脑水肿等迅速增加颅内压，引起脑干缺血和功能衰竭，极易引起患者死亡［6］。研究表明［7］，治疗外伤性颅脑损伤合并脑疝的关键为彻底去除颅内血肿和坏死脑组织，快速缓解颅内压，避免大脑后动脉梗死引起的严重并发症。

本研究显示，手术后，观察组患者的颅内压ICP指标和GCS评分逐步得到有效改善，且与对照组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者术后良好率明显高于对照组患者，而病死率明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），这和相关文献的报道结果较为接近［8－9］，充分体现了观察组患者采用大骨瓣减压联合脑池引流手术治疗外伤性颅内血肿并发脑疝具有十分显著的效果，可明显降低患者的颅内压水平，使得患者的意识得到有效恢复，从而较大程度上减少患者的病死率。外伤性颅内血肿并发脑疝时，颞叶钩回被挤入天幕裂孔，去大骨瓣减压清除颅内血肿和坏死脑组织后，可逐步吸出脑脊液，脑皮层自然下陷，较大程度上降低了颅内压，迅速解除了脑疝对脑干的压迫，从而一定程度上保护了脑组织功能［10］。而术后持续脑池引流避免了脑血管痉挛，从而有效预防缺血性脑梗死，缓解颅内压水平。持续引流4d左右，其引流效果显著优于术后反复腰穿放出血性脑脊液，从而改善微循环障碍，有效保护了脑功能。而传统常规骨瓣术式由于其减压窗难以接近底部，其颅内减压效果有限，而且该术式暴露欠充分，止血效果较差，不利于患者预后［11］。但本研究中，2组患者的中残、长期昏迷发生率基本相当，且差异无统计学意义，分析可能是由于原发脑干损伤及已经发生坏死的脑组织功能尚未得到有效恢复的原因。

综上所述，采用大骨瓣减压联合脑池引流手术治疗外伤性颅内血肿并发脑疝具有十分显著的效果，可明显降低患者的颅内压水平，较大程度上改善患者的脑组织功能，有利于患者的预后，值得临床应用。

［1］徐震，黄李法，吕晓皑.大骨瓣减压对不同年龄重型颅脑创伤患者脑血流量及脑代谢的影响［J］.中华神经外科杂志，2011，27（1）：62－64.

［2］Metz C，Holzchuh M，Bein T，et a1.Moderate hypothermia in patients with severe head injury：cerebral and extra cerebral effects［J］.J Neruosrug，2011，84（8）：533－536.

［3］王智勇，艾昌淼，罗兴武.紧急钻孔减压联合开颅术抢救外伤性颅内血肿合并脑疝的临床疗效［J］.临床神经外科杂志，2012，9（5）：303－305.

［4］庞军，倪晓伟，兰杰，等.标准外伤大骨瓣减压术联合术后腰大池引流术治疗重型颅脑损伤临床分析［J］.浙江创伤外科，2011，16（2）：198－199.

［5］Ransoho FF，Joseph V.Prognosis and operative treatment of fracture of the base of de skull based on all analysis 0f190cases［J］.Journal of perinatology，2012，41（10）：217－218.

［6］陈钢，侯晓峰，张体忠，等.68例老年患者外伤性颅内血肿的诊治体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（14）：32－33.

［7］Jiang JY，Yu MK，Zhu C.Effect of long－term mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury with 1year follow up of 87cases［J］.J Neurosurg，2010，93（4）：1 546－549.

［8］郑晶，陆海，袁璞，等.前循环动脉瘤破裂并发颅内血肿脑疝的急诊显微手术治疗［J］.实用临床医药杂志，2011，15（11）：86－88.

［9］杨春红，张松，彭长平.标准外伤大骨瓣切口、逐步性清除颅内血肿并天幕切开在重型、特重型颅脑损伤脑疝中的应用研究［J］.中外医学研究，2012，10（17）：158－159.

［10］Wetzel EA，KingmaPS.Subgaleal hemorrhage in a neonate with facer X deficiency following a non－traumatic ce8arean section［J］.Journal of perinatology，2012，32（4）：304－305.

［11］李凤强.大骨瓣减压及脑池引流治疗外伤性颅内血肿并发脑疝临床研究［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（22）：13－15.