不同术式选择治疗高血压脑出血198例临床分析

黄佳勇 张英育 陈晓海 林再全

福建南安市医院十三病区 南安 362300

高血压脑出血发病急，进展快，常合并有多种疾病，威胁病人的生命安全，及时而有效的治疗，清除脑血肿解除脑组织受压是救治成功，减少后遗症的关键。我科自2005－03—2012－03，随机选择198例高血压脑出血，微创组103例，开颅组95例，依据临床病情变化分别采用不同术式进行手术，取得满意疗效。现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组198例高血压脑出血的诊断标准符合《中国脑血管病防治指南》。所有病例手术均在24h内完成，超早期手术（≤6h）158例。其中微创组103例，男65例，女38例；年龄37～85岁，平均58.6岁。术前GCS评分：13～15分8例，9～12分32例，5～8分42例，＜5分19例。出血部位（出血量 mL）：脑叶45例（45～110），丘脑27例（30～70），壳核31例（45～100）。开颅组95例，男53例，女42例；年龄41～88岁，平均63.5岁。术前GCS评分：13～15分9例，9～12分33例，5～8分37例，＜5分16例。出血部位（出血量 mL）：脑叶41例（40～100），丘脑28例（30～60），壳核26例（35～85）。2组病例的例数、性别、年龄、入院时的出血情况及GCS评分相近，差异无统计学意义P＞0.05，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1 微创血肿碎吸术：依据出血后的头颅CT，选择血肿最大层面作为穿刺中心，确定靶点并在头皮上标记。局部采用1%～2%利多卡因浸润麻醉，选取适合长度YL－1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，沿拟定穿刺角度，在电钻驱动下穿破颅骨，缓慢进入血肿腔中。取出塑料针芯，抽出固态或液态积血后，按等量置换或出多于入的原则进行冲洗和抽吸。残存固态血肿应用1～3万单位尿激酶稀释液进行冲洗、留置，夹管1～3h后松开引流，术后冲洗频率2～3次／d，一般2～3d基本能清除残存血肿。若脑室内有铸型血块同时行脑室外引流术，可用1～3万单位尿激酶稀释液冲洗、留置、引流。

1.2.2 微创钻孔引流术：根据颅脑CT定位，选定血肿最大层面作为穿刺中心。局部采用1%～2%利多卡因浸润麻醉，头皮采用直切口长3cm，撑开后颅骨钻一小孔，硬脑膜灼烧止血后，“＋”切开硬脑膜，取用多侧孔带芯硅胶管（12F）沿预定方向穿刺进入血肿腔，拔出针芯，抽出1／3～2／3血肿后，调整并固定引流管，术毕。血肿腔注入1～3万单位尿激酶稀释液后夹管，观察1～3h后松开引流。术后冲洗频率2～3次／d，并动态复查颅脑CT了解血肿量，一般2～3d后基本清除血肿。若引流液出现新鲜出血时，可用凝血酶、肾上腺素稀释液冲洗留置处理，必要时中转开颅手术。若脑室内有铸型血块同时行脑室外引流术。

1.2.3 传统开瓣血肿清除术：于全身麻醉气管插管下行患侧额颞顶叶马蹄状切口，大骨瓣下开颅，尽量避开功能区切开皮层进入血肿腔，视野清楚下血肿清除干净，止血彻底。依据术前是否有脑疝、术中脑压情况决定是否加去除骨瓣减压。

1.2.4 术后处理：手术后均常规给予止血、脱水、控制血压、预防感染及并发症等治疗。手术后1～2周逐步加强功能锻炼等康复治疗。

1.3观察指标与疗效评定观察2组病例治疗、手术情况、疗效、并发症等指标，及观察2组病例的手术时间、住院时间的对比性。（1）围手术期疗效：术后72hGCS评分；（2）近期疗效，术后1个月按FAM（临床神经功能缺损）评分评定，⑶远期疗效，术后6个月按ADL（日常生活能力）评定。ADL分为5级，Ⅰ级完全恢复日常生活能力；Ⅱ级部分恢复或可独立生活；Ⅲ级需他人帮助，扶拐行走；Ⅳ级卧床，有意识；Ⅴ级植物生存状态。分为三个等级，Ⅰ、Ⅱ级为优，Ⅲ、Ⅳ级为良，Ⅴ级和死亡为差。

1.4统计学方法采用SPSS15.0软件系统对各项数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差（s）表示，计数资料比较χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间和住院时间比较见表1。

表1 2组的手术时间和住院时间对比

2.2近期疗效术后24hGCS评分情况，2组术后24h平均GCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），72h后GCS评分比较差异有统计学意义（P＜0.01）。术后6d内再出血情况，微创组再出血8例（7.8%），开颅组再出血7例（7.4%），2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月神经功能缺损FAM 评分情况，微创组评分为（16.48±2.06），开颅组（11.17±2.16），2组间 FAM 评分差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3远期疗效术后随访6个月，存活病例进行神经功能恢复评定。2组的死亡率情况比较，微创组死亡13／103（12.6%）；开颅组18／95（18.9%），2组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。2组术后标准化的ADL神经功能恢复比率（%）：预后差（Ⅴ级＋死亡）的比率微创组（15.53%）明显低于延迟开颅组（28.42%），2组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 2组术后GCS评分（术后24h、72h）及神经功能缺损（术后1个月）比较

表3 2组术后神经功能评定（ADL）情况

表4 2组术后神经功能评定（ADL）比例 ［n（%）］

3 讨论

高血压脑出血（HICH）多发生于中老年人群，病人的脑实质内突然自发性出血，通常伴有意识障碍、偏瘫、失语等神经系统损害，是高血压病晚期常见的严重并发症和主要致死原因之一，约占脑血管病所致脑卒中的1／3，病死率和病残率很高，是我国脑卒中病死率最高的临床类型［1］。在我国逐步进入老年化的今天，因脑卒中死亡的病人约占全部疾病死亡的20%。与肿瘤、冠心病并列为我国人口死亡的三大主要疾病，严重威胁人类健康。HICH的治疗可分为内科保守治疗和外科手术治疗。1903年Harvey Cushing指出，脑出血后继发性脑水肿较出血本身所致的损害严重，并提出了手术治疗的指征及可行性。高血压脑出血的外科手术治疗目的主要是清除血肿、解除占位效应、降低颅内压，使受压的神经元有恢复可能性，减少或防止脑出血后一系列继发性病理变化，挽救生命及争取部分神经功能恢复［2］。国内大宗病例总结显示，HICH外科的规范化治疗的疗效优于内科保守治疗，早期手术清除血肿可使病死率显著下降［2－3］。近十余年来，手术操作技术水平不断提高，手术方法的标新立异，使得HCH的治疗存活率明显提高，后遗症明显下降。

3.1手术时机许多研究表明高血压脑出血一般在出血后30min左右形成血肿，62%患者出血2h后不再出血［4］。而且实验病理学研究发现血肿周围的脑组织在出血发生6h即开始出现坏死，血肿内凝血酶释放引起周围脑水肿，脑组织不可逆损害加重，致残、致死率增高。因此，早期手术清除血肿不仅可以阻止不可逆损伤的形成，还可保护和改善血肿周围的神经功能，对减少致残率和致死率具有重要意义。本组病例大部分病例（158例）于出血后6h内手术，并取得较好疗效，因此多提倡早期手术［5］。

3.2手术方法微创血肿碎吸术或微创钻孔引流术，该方法操作简单，可在局部麻醉下进行手术，创伤小，适应证广，有其适应于年老体弱或不能耐受传统开颅手术的患者，相对安全可靠，加快血肿清除和缩短治疗时间。传统开瓣血肿清除术，科充分暴露病灶，直视下操作，容易辨认组织结构，止血彻底、可靠，血肿清除完整，并可根据术中脑压情况，确定是否加行去骨瓣减压，已达到有效减压的目的，但手术创伤较大，手术时间较长，出血较多，继发性脑损伤重等缺点。本组病例的研究结果显示微创组的手术时间、住院时间均较传统开颅组短，比较差异有统计学意义（P＜0.01），微创组术后72hGPS评分与术后近远期神经功能恢复评定（FAM及ADL）均优于开颅组（P＜0.01）。微创组与开颅组的病死率比较降低，提示2组间病死率差异有统计学意义，表明微创术治疗高血压脑出血可提高疗效。

3.3术后并发症术后并发症主要是再出血，特别在微创术中再出血的处理可用“凝血酶、肾上腺素”稀释液冲洗留置处理，一般即可止血，必要时中断开颅手术。本组病例微创组再出血8例（7.8%）和传统开颅组再出血7例（7.4%），2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

总之，高血压脑出血外科治疗的主要目的是解除血肿对周围脑组织的压迫，减轻颅内高压，减轻继发性脑损伤及促进早期康复，缩短病程。传统的开颅手术方法因创伤大、后遗症重、患者耐受性差、并发症多而难于接受。近年来微创技术的不断发展为微创血肿清除术治疗高血压脑出血开辟新的领域，在临床上的应用日趋广泛。

［1］史玉泉 .实用神经病学［M］.3版 .上海：上海科学技术出版社，2004：262－648.

［2］杨树源，只达石 .《神经外科学》［M］.北京：人民卫生出版社，2008：1 109－1 112.

［3］左光银，于宏伟 .不同术式治疗高血压脑出血的疗效比较［J］.上海医科大学学报，2012，41（6）：565－566.

［4］张万宏 .显微镜下小骨窗外侧裂入路手术治疗高血压基底节出血43例［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（22）：4－6.

［5］张宇 .微创手术治疗高血压脑出血的疗效观察［J］.实用心脑血管病杂志，2012，1（20）：125－126.