不同程度创伤患者营养风险筛查分析

张彩运 雷敏 冯东娟 李晓红 国春花

营养风险是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险［1］。营养风险更加重视患者与营养或代谢有关疾病结局(如总住院时间、感染等相关性并发症的发生率)的发生［1，2］。营养风险筛查 2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)是第一个在循证医学基础上发展起来的基于128个随机对照研究的营养风险筛查工具，因其简单、无创、费用低且具有良好的前瞻性，能将营养状况与疾病结局的关系纳入其中，为合理应用肠内肠外营养奠定了基础，2002年被欧洲肠内肠外营养学会(The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具［3，4］。国内外专家进行许多有关营养风险的研究工作［5，6］，但未有营养风险与创伤程度及胃肠道不适关系的相关报道。因此，本研究采用NRS2002和AIS-ISS调查河北医科大学第三医院创伤患者的营养风险情况，并试图探讨营养风险与创伤程度和胃肠道不适的关系，为科学地开展营养支持提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月至2013年2月，在河北医科大学第三医院创伤急救中心住院的患者4 650例，患者年龄20～74岁，平均年龄49岁。其中男2 790例(60.0%)，女1 860例(40.0%)。纳入标准:年龄18～90岁，住院时间＞15 d，神志清楚，获得知情同意。排除标准:重症监护及AIS-ISS评分＞25分的患者。

1.2 方法 采用定点连续抽样方法，患者入院48 h内，分别进行NRS2002评分、AIS-ISS评分［7］及胃肠道不适的评估。

NRS2002总分包括营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄评分。营养状况评分和疾病严重程度评分之和为营养风险得分，若患者年龄≥70岁，营养风险得分加1分。体重指数(BMI)评定标准采用中国标准，即BMI＜18.5为营养不足，其余内容与NRS2002方法完全一致［8］。筛查问卷内容包括营养状况评分(0～3分)、疾病严重程度评分(0～3分)和年龄评分(0～1分)。总分≥3分表示存在营养风险，总分＜3分表示无营养风险。对非卧床患者称重采用RGZ-120-RT体重秤(无锡市衡器厂有限公司);对卧床患者称重采用SJB504称重床(盛嘉医疗器械科技有限公司)。不宜采用NR2002评估的患者包括牵引制动、明显腹腔积液和胸腔积液等不能获得BMI的患者，其可根据血清白蛋白的化验结果评价其营养风险，若血清白蛋白＜30g/L即为存在营养风险［4］。

胃肠道不适的统计标准包括:(1)反酸;(2)厌食;(3)恶心;(4)呕吐;(5)腹胀;(6)腹痛;(7)腹泻;(8)便秘。

NRS2002和AIS-ISS评分工作，均由经过培训的特定护士执行，采用统一的表格进行评定，以保障本评定的质量。

1.3 统计学分析 应用SPSS18.0统计软件，资料采用χ2检验和Pearson相关性检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 本研究抽样期间，连续选择创伤急救一、二、三、四科4个科室的住院患者共8 568例，排除住院不足15 d、年龄＜18岁或＞90岁、重症监护、AIS-ISS评分＞25分或拒绝参加本研究的患者3 918例，实际完成本调查4 650例。

2.2 不同程度创伤患者的营养风险筛查 存在营养风险患者1022例，营养风险平均发生率为21.98%。其中男性发生率为24.52%(684/2 790)，女性发生率为18.17%(338/1 860)，两者比较差异有统计学意义(P＜0.0001)。AIS-ISS评分低于16分的患者营养风险发生率为11.90%;16～20分的患者营养风险平均发生率为25.69%;20～25分的患者营养风险平均发生率为92.98%。AIS-ISS创伤评分与营养风险的Pearson相关系数是0.307(P ＜0.01)，在0.01的显著性水平上否定了二者不相关的假设，且3组分别比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 不同程度创伤患者的NRS2002 例

2.3 NRS2002与胃肠道不适的关系 存在营养风险的患者，其胃肠道不适发生率较高的前五个症状依次是厌食(49.02%)、便秘(46.28%)、反酸(38.55%)、腹胀(31.80%)和恶心(24.17%);没有营养风险的患者，其胃肠道不适发生率较高的前五个症状依次是便秘(46.17%)、厌食(42.17%)、腹胀(31.28%)、反酸(30.18%)和恶心(18.25%)。针对每一种胃肠道不适，两组分别进行比较，结果显示:存在营养风险组的各种胃肠道不适发生率均高于无营养风险组，其中2组的反酸、厌食和恶心比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)。胃肠道不适的发生情况与营养风险的Pearson相关系数是0.377(P ＜0.01)，在0.01的显著性水平上否定了二者不相关的假设，且OR=12.375。见表2。

表2 NRS2002与胃肠道不适发生率比较 %

3 讨论

实施临床营养支持的指证包括了患者现存的营养不足状态，或因为不同疾病、不同治疗处理措施(如禁食、手术)所造成患者近期内出现能量及蛋白质需求激增等情况，而这部分患者往往存在营养风险。目前，已有证据显示:存在营养风险患者在住院期间由于营养因素导致不良临床结局发生的可能性较不存在营养风险者大，此外，有营养风险者从营养支持干预中获益程度也最大。故采用NRS2002评估创伤患者营养风险的目的就是从创伤住院患者中筛选出可能从营养支持疗法中获益的患者。因此，有必要对每位新入院患者进行营养风险筛查。

Boyd等［9］发现创伤患者损伤严重程度评分(ISS)与其死亡率呈线性关系，即ISS为患者各部位损伤程度评分AIS的平方和。一般认为AIS-ISS＞16分为重度创伤，AIS-ISS＞20分时死亡率较高，AIS-ISS＞25分时死亡率明显增高［10］。本研究根据AIS-ISS创伤评分对入组创伤患者进行分组，研究其与营养风险的关系，结果显示它们之间存在低度正相关，即随着创伤评分分数的增加，营养风险的发生率也随之增加。

住院患者营养风险的发生与诸多因素有关。本研究结果显示:胃肠道不适(反酸、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻和便秘)还是营养风险的危险因素(OR=12.375)，即胃肠道不适可提高营养风险的发生几率，尤其当患者出现反酸、厌食和恶心时，应积极调整患者胃肠道，减少这些症状的发生。因此，对存在营养风险的患者改善其胃肠功能尤为重要。

由于创伤、感染等应激后机体会出现一系列代谢变化，表现为静息能量消耗(REE)增高、高血糖、糖异生作用增强、蛋白质分解增强、体脂动员加快、负氮平衡和机体细胞总体水平下降等，使机体对营养物质的需要量增加，同时利用率也在下降，再加上胃肠道的各种不适，更加重了患者营养状况低下的情形。因此，对于这些存在营养风险的患者治疗其原发外科疾病和维持重要脏器功能固然十分重要，若同时给予合理的营养支持可促进患者的尽早恢复，降低并发症的发生率［11，12］。

1 王艳，蒋朱明，Marie T，等.营养风险的概念分析.中华临床营养杂志，2009，17:104-106.

2 Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:terminology，definitions and general topics.Clin Nutr，2006，25:180-186.

3 Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of con-trolled clinical trials.Clin Nutr，2003，22:321-336.

4 Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.Clin Nutr，2003，22:415-421.

5 Corish CA，Flood P，Kennedy NP.Comparison of nutritional risk screening tools in patients on admission to hospital.Hum Nutr Diet，2004，17:133-139，quiz141-143.

6 李莉，徐国利，拓宽前，等.新疆地区三级甲等医院住院患者营养风险、营养不良(不足)、超重和肥胖发生率及营养支持应用状况.中华临床营养杂志，2010，18:268-271.

7 王亦璁主编.骨与关节损伤.第1版.北京:人民卫生出版社，2007.691-699.

8 中国肥胖问题工作组.中国成人体质指数分类的推荐意见简介.中华预防医学杂志，2001，35:349-350.

9 Boyd CR，Tolson MA，Cope WS.Evaluating trauma care:the TRISSmethod.Trauma score and injury severity score.JTrauma，1987，27:370-378.

10 兰秀夫，王爱民.创伤评分在伤情评估和风险预测中的研究进展.创伤外科杂志，2008，4:373-375.

11 Bozzetti F，Braga M，Gianotti L，et al.Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial.Lancet，2001，358:1487-1492.

12 Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition.Crit Care Med，2001，29:242-248.