针刺与康复训练不同干预次序对脑梗死患者临床疗效及TNF-α、IL-1β的影响

符再立 ，赵艳玲 *，李文纯 ，黄 娟 ，谭玲琼

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；3.佛山市顺德区中医院，广东 佛山 528000）

针刺与康复训练不同干预次序对脑梗死患者临床疗效及TNF-α、IL-1β的影响

符再立1，赵艳玲2*，李文纯3，黄 娟1，谭玲琼1

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；3.佛山市顺德区中医院，广东 佛山 528000）

目的初步探讨针刺与康复不同干预组合与脑梗死恢复期患者临床疗效、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）的相关性。方法将60例患者随机分为先针刺后康复训练组、先康复训练后针刺组，各30例。比较其治疗0 d、14 d及28 d神经功能缺损评分、Barthel指数评分，治疗0 d、14 d观察TNF-α、IL-1β水平。结果治疗14 d后，先针刺后康复组对降低患者的神经功能缺损评分优于先康复后针刺组(P＜0.05)；两组患者血清中TNF-α和IL-1β的含量均有下降，Barthel指数评分均有升高，组内比较均有差异(P＜0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗28 d后，两种不同的治疗方案对患者的疗效相当(P＞0.05)。结论针刺与康复训练不同干预次序的两种治疗方案均可促进脑卒中偏瘫恢复期患者神经功能的恢复，改善其生活状态，提高其生活能力。治疗14天后，先针灸后康复组对患者的神经功能的改善优于先康复后针刺组，说明在恢复早期有因针刺、康复干预次序不同而产生疗效差异，故临床上对中风恢复早期的患者可以采取先针刺后康复的治疗次序。

脑梗死；针刺；康复训练；干预次序；神经功能缺损评分；肿瘤坏死因子-α；白介素-1β；临床观察

脑梗死(cerebral infarct)又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑缺血炎症反应是引起缺血性脑卒中脑损害的重要病理机制之一。其中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白介素-1β（IL-1β）在参与脑缺血炎症反应过程中有比较重要的地位[1-2]。本课题初步探讨针刺与康复训练不同干预次序对脑缺血患者临床疗效及血浆TNF-α、IL-1β水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例脑梗死患者均为2012年9月～2013年9月在湖南中医药大学第一附属医院针灸科门诊、神经内科符合脑梗死诊断标准、纳入标准的患者。按随机数字表分治疗组1（先针刺后康复训练组）、治疗组2（先康复训练后针刺组），各30例。两组患者在性别、年龄、病程方面比较，无统计学差异 (P＞0.05)，具有可比性，见表 1。

表1 一般资料分析

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 依据“1995年全国第四届脑血管病学术会议诊断标准”[3]中脑梗死标准确诊，并有头部CT或MRI检查支持诊断。

1.2.2 纳入标准 （1）符合上述脑血管病恢复期诊断标准者；（2）初次发病，病程 7～30 d 以内；（3）年龄35～65岁，清醒状态，对答切题，能正常合作者；（4）受试者知情同意并签署知情同意书者。

1.2.3 排除标准 （1）脑血管病急性期生命体征不稳定及神志不清者；（2）既往有运动功能障碍，如类风湿性关节炎、关节畸形及神经肌肉病变对运动功能有直接影响的疾病；（3）有脑外伤、脑肿瘤、脑部感染性疾病、脑寄生虫病、代谢障碍、风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤等所致偏瘫者；（4）短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死；（5）第 2次脑血管病者；（6）有较严重的并发症或合并症，如严重精神障碍、严重痴呆，合并心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病，精神病及伴有肝炎、结核等传染病者；（7）语言理解有严重障碍者；（8）正在参加其他临床试验或参加过其他临床试验结束未超过3个月者。

1.2.4 剔除与脱落标准 （1）入选后发现受试者不符合病例入选标准，或符合排除标准者；（2）随机化后未曾治疗者；（3）随机化后无任何试验记录者；（4）受试者合并服用了本方案禁止使用的其它中西药物及其它治疗方法者。

1.3 治疗方法

治疗组1采用先针刺后康复训练治疗，治疗组2采用先康复训练后针刺治疗，针刺与康复训练间隔时间为30～60 min。

1.3.1 针刺方法 采用“序贯针法”[4]进行针刺。（1）急性期(软瘫期)：发病后2周之内，待生命体征稳定后即可开始针灸治疗。取穴：人中、内关；健侧：极泉、曲池、委中、合谷、足三里；瘫侧：皮肤针叩刺上肢屈肌侧、下肢伸肌侧。操作：选用28号1～1.5寸毫针，快速刺入各穴，曲池、内关、极泉、委中、合谷行提插捻转泻法，足三里行提插捻转之补法各1 min，以下肢抽动为佳；人中行雀啄泻法直至出现较强针感，留针20 min；皮肤针中度叩刺，至叩刺部位相应肌肉收缩为佳。（2）偏瘫痉挛期：发病后第2～4周。取穴：上肢屈肌侧，极泉、尺泽、间使；上肢伸肌侧，臑会、天井、四渎；下肢屈肌侧，殷门、承筋、照海、阳陵泉；下肢伸肌侧，伏兔、梁丘、申脉、解溪。操作：选用28号1～3寸毫针，快速刺入各穴，上肢屈肌、下肢伸肌侧穴位强刺激，行提插捻转泻法1 min，强度以不引起肌肉痉挛收缩为度；上肢伸肌侧、下肢屈肌侧穴位弱刺激，行提插捻转补法1 min。以上肢出现伸肘、伸腕、伸指动作，下肢出现屈膝、屈足背动作为佳。留针20 min。

以上治疗每日1次，1个疗程治疗6次，间隔1 d，连续治疗4个疗程。

1.3.2 康复方法 （1）急性期(软瘫期)：加强护理，使患肢处于正确位置。①利用联合反应、共同运动等早期诱发肢体的主动性活动，加强多种感觉刺激和反馈；②被动的关节活动度训练；③Ⅰ级坐位平衡训练；④利用健肢开始床上的主动活动训练(如双桥、夹腿、摆髋、自助上肢伸展、曲肘、翻身、起坐训练等)；⑤开始初始的床上自理活动。（2）偏瘫痉挛期：采用抗痉挛手法和诱发分离运动训练，缓解关节、肌肉的痉挛，以控制肌痉挛，促进分离运动的出现。①Ⅱ、Ⅲ级坐位平衡训练，应用反射抑制肢位(抗痉挛体位)降低痉挛；②患腿持重训练；③踝背屈，屈膝运动训练；④跪位和爬行位的训练；⑤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级站立平衡训练；⑥膝稳定性控制训练；⑦步行训练，上下台阶训练；⑧上肢抗重力肌拮抗肌群的运动训练。

以上治疗每日1次，每次40 min。1个疗程治疗6次，间隔1 d，连续治疗4个疗程。

1.4 标本采集与炎症因子测定

由于炎症因子含量在脑梗死初期变化较为明显，故分别在治疗前、治疗14 d后采集空腹静脉血5 mL室温放置约1 h后，3 000 r/min离心10 min，分离血浆，将样本密封后，置于-20℃储存备测。采用放射免疫法测定血清TNF-α、IL-1B的水平，由湖南中医药大学第一附属医院学科专业人员操作进行。

1.5 疗效观察指标

治疗0、14、28 d后，观察各组的神经功能缺损积分、Barthel指数积分的变化值；入组时和治疗14 d后观察患者TNF-α、IL-1β水平。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者神经功能缺损评分比较

治疗14、28 d后两组评分均较0 d下降 (P＜0.05)；治疗14 d两组间比较有统计学意义(P＜0.05)，组1评分低于组2，表明先针刺后康复组对患者的神经功能的改善优于先康复后针刺组；治疗28 d后，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结果见表2。

表2 两组患者神经功能缺损评分比较 （±s，分）

表2 两组患者神经功能缺损评分比较 （±s，分）

注：与治疗组1比较▲P<0.05；与本组0 d比较△P<0.05。

组 别治疗组1治疗组2 n 30 30 0 d 14.89±6.15 14.53±4.88 14 d 10.24±5.91△11.75±4.70▲△28 d 8.53±5.31△8.71±4.94△

2.2 两组患者Barthel指数评分分析

治疗14、28 d后，两组与本组0 d比较均有统计学意义(P＜0.05)，两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。 结果见表 3。

表3 两组Barthel指数评分分析 （±s，分）

表3 两组Barthel指数评分分析 （±s，分）

注：与本组0 d比较△P<0.05。

组 别治疗组1治疗组2 n 30 30 0 d 49.27±17.24 50.00±15.66 14 d 55.56±19.14△51.33±15.54△28 d 67.65±18.83△66.47±16.04△

2.3 两组患者炎症因子TNF-α、IL-1β测量值比较

治疗14 d后两组自身前后比较差异有统计学意义 (P＜0.05)，两组间比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。结果见表4。

表4 两组患者治疗前及14 d后TNF-α、IL-1β测量值比较（ng/mL，±s）

表4 两组患者治疗前及14 d后TNF-α、IL-1β测量值比较（ng/mL，±s）

注：与本组0 d比较△P<0.05。

组 别n治疗组1治疗组2 30 30 TNF-α 0 d 14 d 2.24±0.43 1.44±0.43△2.13±0.67 1.40±0.67△IL-1β 0 d 14 d 0.27±0.33 0.17±0.36△0.31±0.45 0.19±0.47△

3 讨论

在中风偏瘫的治疗过程中，针刺对脑组织功能恢复的作用可能是因为针刺治疗对外周感受器反复刺激，兴奋脑细胞，在脑梗死发生后，缺血半暗带区的损伤的神经元尚处于可逆的修复状态，针刺增加脑血流量[5-6]，促进缺血区的微循环及MAP-2和NF-L的mRNA[7]的表达，促进神经元的再生。实验表明[8]，脑梗死大鼠皮层损伤后，康复训练能使脑损伤的周边区发生功能重组，促进大脑非损伤区域功能环路的重建，增加运动皮层、小脑、纹状体等部位的血管密度，上调神经营养因子的表达、下调有兴奋毒性的谷氨酸受体表达，活化大脑内的内源性抗氧化剂系统的活性，从而减轻各种脑损伤所致的神经功能缺损。电针和康复干预次序的不同，对偏瘫患者和脑梗死大鼠即时SEP波幅的影响存在差异[9]，先电针后康复组对SEP的影响前后对比有差异，而先康复后针刺组对SEP波幅影响前后对比无差异，认为先电针后康复可以更好的改善脑卒中患者的即刻脑功能。本次研究中，在治疗14 d后，先针刺后康复组在神经功能的改善方面略优于先康复后针刺组，这可能是因为先针刺对脑组织的代谢及兴奋产生了正性的影响，再叠加康复训练，可以更好的提高康复训练的疗效。而在治疗28 d后，两种治疗方法对患者产生的影响可能达到相等的状态，故两组最终的疗效出现等效的情况。两种不同的干预次序均能使患者血清中的炎症因子TNF-α、IL-1β含量下降，但两组间对比无明显差异，表明该两种炎症因子的下降与针刺及康复干预次序的不同未见明显相关性，即干预次序的不同对该两种炎症因子的下降未产生不同的影响。本次研究表明缺血性脑卒中恢复早期因针刺和康复干预次序不同而对疗效产生差异，且治疗14 d后先针刺后康复要优于先康复后针刺，故临床上对中风恢复早期（病程2周内）的患者可以采取先针刺后康复治疗的顺序，以更快的改善患者的神经功能。但其效应差异最大的时间点、改变针刺方法是否仍得到相同的结论仍需进一步扩大样本量的研究证实。

[1]张 梅，田 英，刘翠平.肿瘤坏死因子与脑卒中的炎症反应关系研究进展[J].现代中西医结合杂志，2011，20(16)：2 079.

[2]吕 洋，沈维高，刘国辉.脑缺血再灌注损伤中IL-1β的作用及机制[J].北华大学学报，2004，5(6)：524-525.

[3]1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 [J].中华神经科杂志，1996，29（6）：281.

[4]赵艳玲，唐晨光，何泽云，等.序贯针法分期论治中风病偏瘫临床观察[J].湖南中医学院学报，2004，24（4）：53-54.

[5]唐 曦，刘小卫，殷 坚，等.全经针刺法对恢复期脑梗死脑血流动力学影响的临床研究[J].中国医药导报，2011，8(17)：102-105.

[6]陈新勇，吴富东.头针针刺病灶侧和非病灶侧对中风患者脑血流的影响[J].临床研究，2011，30(9)：586.

[7]王淑兰，倪光夏.针刺督脉经穴对局灶性脑缺血再灌注大鼠缺血半暗带MAP-2、NF-L的mRNA表达的影响 [J].上海针灸杂志，2013，32(3)：221-222.

[8]江晓峰，胡雪艳，张 通.康复训练对脑梗死大鼠神经功能作用的研究进展[J].中国康复理论与实践，2009，8(15)：34-35.

[9]黄冬娥，吴 强，林忠荣.针刺与运动疗法二者不同干预次序组合对卒中偏瘫患者即时SEP波幅的影响[J].中国针灸，2006，26(12)：869-872.

（本文编辑 匡静之）

Effects of Different Interference Orders of Electroacupuncture and Exercise Therapy on the TNF-α,IL-1β and Clinical Efficacy of Patients with Cerebral Infarction

FU Zaili1， ZHAO Yanlin2*， LI Wenchun3， HUANG Juan1， TAN Lingqiong1
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha,Hunan 410007,China； 2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China；3.Shunde Hospital of Chinese Medicine,Foshan,Guangdong,528000,China）

ObjectiveTo make a preliminary discussion of TNF-α,IL-1β and therapeutic effect and of patients with cerebral infarction by different interference orders of electroacupuncture and exercise.MethodsSixty casesofcerebralinfarction patientswere randomly divided into acupuncture-rehabilitation group(30 cases)and rehabilitation-acupuncture group(30 cases).The neural function defect scale and the Barthel index score were compared at 0 d,14 d and 28 d.The TNF-α and IL-1β levels were observed at 0 d and 14 d after treatment.ResultsAfter treatment for 14 days，the neural function defect scale in acupuncture-rehabilitation group was superior to that in rehabilitation-acupuncture group (P ＜0.05);The serum TNF-α and IL-1β ofpatients in both group decreased(P＜0.05);There has no significant difference between two groups (P＞0.05).After treatment for 28 days,the curative effects in both group are equivalent.ConclusionBoth of the different interference orders treatments could improve the neural function,living conditions and life quality of the cerebral infarction patients.However,after treatment for 14 days,the neural function in acupuncture-rehabilitation group was better than that in rehabilitationacupuncture group,which showed that the treatment orders have different efficacy during the recovery period.Therefore,the cerebral infarction patients at early recovery period should be treated with acupuncture-rehabilitation order.

cerebral infarction;electroacupuncture;rehabilitation therapy;different interference orders;neural function defect scale;TNF-α;IL-1β;clinical observation

R246

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.11.017.057.04

2013－10－11

湖南省自然科学基金资助项目（12JJ3096）。

符再立，女，在读硕士研究生，研究方向：针灸临床。

* 赵艳玲，女，主任医师，E-mail：898786532@qq.com。

·文献综述·