无创正压通气对慢性充血性心力衰竭合并潮式呼吸-中枢性睡眠呼吸暂停的影响

王梦歌，欧阳松云，孙培宗

(郑州大学第一附属医院呼吸睡眠科 河南郑州 450052)

CHF是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病如冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等发展到严重阶段的临床综合征，发生率和病死率极高［1］，5 年存活率只有 50%左右［1-2］。CSA为脑干呼吸控制中枢障碍所导致的呼吸暂停，表现为呼吸减弱或停止，在严重心力衰竭中常常以CSR-CSA形式出现。CSR是一种节律性呼吸形式，指在一个呼吸过程中，呼吸逐渐增强增快又逐渐减弱减慢的过程，与呼吸暂停交替出现。国外资料显示CHF在普通人群中的发病率不足1%，合并CSR-CSA者可高达30%～40%［3-4］。CSA-CSR是CHF患者预后不良的独立危险因素之一［5-6］，可增加心衰的病死率，并与其预后密切相关。而临床上由于对CSA的认识不足，仅重视基础抗心衰药物治疗，而忽视对CSA的纠正，延误治疗。本文拟通过研究呼吁更多的医务工作者认识到CHF合并CSR-CSA的危害性，及早采取合理的无创通气治疗，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择郑州大学第一附属医院2011年1月1日至2013年1月1日确诊为CHF合并CSRCSA者，所有患者均满足CHF和CSA诊断标准。共67例，男 43 例(64.2%)，女 24 例(35.8%)。年龄39～80岁，平均年龄(60.2±0.7)岁。其中扩张型心肌病 26例(38.8%)，高血压性心脏病 18例(26.9%)，缺血性心脏病 15 例(22.4%)，风湿性心瓣膜病8例(11.9%)。同时接受基础药物及NPPV治疗者为 NPPV组，只接受基础药物治疗者为对照组。NPPV 组34例，平均年龄(62.5±0.8)岁，男24例，女10例，平均 LVEF:(38.54±0.99)%，平均 NYHA:(3.49 ±0.53)。对照组33 例，平均年龄(65.5 ±0.5)岁，男25例，女 8例，平均 LVEF:(37.52 ±0.86)%，平均 NYHA:(3.23 ±0.42)。

1.2 诊断标准及排除标准 所有患者均满足CHF的诊断标准，且在呼吸睡眠科使用美国Sandman Elite睡眠监测仪睡眠诊断系统进行监测分析，且根据诊断标准被确定为CSA。CHF诊断符合Framinghan CHF诊断标准，且排除心瓣膜病、肥厚性心肌病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和近3个月内发生的心肌梗死等。CSA诊断标准:根据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》［7］。

1.3 治疗方法 对照组患者根据心衰稳定程度合理化接受基础抗心衰药物治疗如利尿剂、强心甙、硝酸酯类、ACEI类、β受体阻滞剂等，因各种原因未行NPPV治疗。而NPPV组在基础抗心衰药物治疗的同时，用无创呼吸机每晚进行7～10 h，治疗6个月(抗心衰药物治疗方案均由两名主治医师级别以上医师制定，无创呼吸机具体模式及压力数值根据个体化调整)。

1.4 疗效评价 所有研究对象均记录身高、体质量、颈围，填写epworth嗜睡量表(epworth sleepinessscale，ESS)，行PSG监测、心脏多普勒超声检查;检查当天不饮酒、茶、咖啡，禁用镇静催眠类药物。当晚行整夜7 h PSG监测，记录标准脑电、口鼻气流、胸腹运动、氧饱和度;次晨空腹抽桡动脉血行动脉血气分析、抽静脉血查BNP。治疗6个月后重复以上监测内容。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件，符合正态分布的定量资料用()表示，两组的比较采用t检验，治疗前后比较釆用配对设计的t检验，不符合正态分布的釆用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后 ESS评分、PaO2、PaCO2及睡眠监测各项指标比较 治疗前两组各项指标差异无统计学意义。治疗后，与对照组比较，NPPV组BMI、ESS评分、AHI、中枢性事件所占比例、微觉醒指数均降低(P＜0.05)，Ⅲ期及快速动眼期睡眠时间明显增加、最低血氧饱和度(L-SaO2)升高(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后LVEF、NYHA、6 min步行距离、BNP变化情况比较 治疗前两组指标差异无统计学意义。治疗后两组 LVEF、NYHA、6 min步行距离、BNP与治疗前相比均明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 治疗情况 整个随访期间，NPPV组患者坚持使用无创呼吸机治疗，依从性较好，持续气道正压通气平均治疗压(11.2 ± 1.3)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，双水平正压通气治疗压吸气压9～15 cmH2O，呼气压4～7 cmH2O，备用频率8～16次/min。

3 讨论

潮式呼吸由 John Cheyne在1818年和 William Stokes在1854年相继描述，是在严重心力衰竭患者中发现的一种节律性呼吸形式，在心功能障碍患者中常常以一种周期性呼吸模式-潮式呼吸，即CSR-CSA形式出现，表现为一个呼吸过程中呼吸幅度逐渐、缓慢地由小到大，然后又由大到小，再呼吸暂停一段时间，循环往复，其发病率为30% ～40%。一般易发生在非快动眼(NREM)睡眠期，可增加心力衰竭患者的病死率，与其预后密切相关。

表1 两组治疗前后各项指标比较()

表1 两组治疗前后各项指标比较()

注:治疗前NPPV组与对照组比较，aP＞0.05;治疗后NPPV组与对照组比较，cP＜0.05。

表2 两组治疗前后LVEF、NYHA、6 min步行距离、BNP变化情况比较()

表2 两组治疗前后LVEF、NYHA、6 min步行距离、BNP变化情况比较()

心衰患者迷走神经末梢感受器兴奋可引起肺通气过度，使PaCO2下降至呼吸暂停阈值以下，触发中枢性睡眠呼吸暂停。呼吸暂停可引起反复低氧血症及频繁觉醒，增加交感肾上腺素系统活性，使儿茶酚胺呈脉冲急剧释放，易诱发心律失常，引起血管收缩，加重心脏负荷，使心肌的耗氧量增加，加重心脏后负荷，导致心衰恶化。有研究提示CSA是CHF患者高病死率的独立因素。这两个方面常常相互作用、相互影响，形成恶性循环，加剧病情的恶化，使心衰患者的死亡率增加。

由于CSA在某种程度上是晚期心力衰竭的表现，因此治疗时往往首先考虑的是抗心衰药物，利用利尿剂来降低心脏充盈压，同时应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β-受体阻滞剂可减低CSA的严重程度，但并不能降低CSA的发生率［8］，也不能从根本上解决呼吸暂停引起的缺氧事件。而NPPV治疗可减少上气道阻力，增加上气道张力，对上气道起到支撑作用，阻止气道塌陷，通过观察呼吸事件及指脉氧，调整合适压力，使呼吸暂停及缺氧完全纠正，进而使睡眠结构恢复，降低交感神经活性，改善自主神经功能及血流动力，从而减小心血管疾病风险［9］;同时还能降低尿中儿茶酚胺含量，提高心衰患者的左心室射血分数，减少室性心律失常的发生率，并能提高6 min步行距离。亦通过阻止静脉回流和减低左、右心室舒张末容量降低前负荷，稳定心衰。一项研究表明应用CPAP 1 a时间，可明显减轻临床症状，改善心功能［10］。

通过以上研究，可以得出这样的结论:CHF合并CSA的患者在接受基础药物治疗后BNP有一定的降低，LVEF、NYHA、6 min步行距离无改善。而在基础药物治疗的同时若接受正确合理的NPPV治疗，LVEF、NYHA、6 min步行距离、BNP均有明显改善，且BNP改善程度明显优于单纯的基础药物治疗，值得临床推广。

在临床上，与心力衰竭相关的呼吸睡眠紊乱非常常见，尤其是CSR-CSA，这两种病患的病理生理密切相关，而这种呼吸紊乱的临床预后尚未引起广泛的认识，正因如此，很少有人把这种认识考虑到心力衰竭的评估和治疗中。事实上，已证实CSA是心力衰竭病死率增加的独立危险因素，并且是心衰病情恶化的预警信号［11］。

对于心力衰竭患者，尤其合并CSA常见危险因素者，应高度警惕合并CSR-CSA可能，及时行PSG监测。确定合并CSR-CSA者，在基础抗心衰药物治疗的同时，若及时加以合理、正规化的无创正压通气治疗，可更大程度改善心脏功能。由此必须要重视整合医学的概念，联合相关科室，相互协作，利用学科优势，综合治疗。

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