微创经皮肾镜与后腹腔镜治疗输尿管上段结石的疗效比较

谢赞兵，王福才，肖福兴

（博罗县人民医院泌尿外科，广东 博罗 516100）

针对输尿管上段结石有很多治疗方法，如体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石、输尿管镜碎石以及腹腔镜下碎石等方法。一些患者不能进行体外震波碎石，大多采用微创经皮肾镜取石（MPCNL）以及后腹腔镜取石（RLUL）技术［1］。本研究回顾性对比分析应用MPCNL及RLUL治疗输尿管上段结石的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至2013年5月博罗县人民医院收治输尿管上段结石患者55例，其中应用MPCNL 28例（MPCNL 组），男 19 例，女 9 例，年龄29～75岁，平均 55.3岁；应用RLUL 27例（RLUL组），男15例，女12例，年龄31～71岁，平均49.8岁。手术前患者均进行逆行造影、CT、B超等检查确诊为输尿管上段结石，病程均＞3个月，患者均伴有不同程度积水，无手术禁忌证。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

MPCNL组:经过腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉后，患者取截石位，使用F5输尿导管逆行插入，患者再次取俯卧位，B超指导下，确定12肋下腋后缘和肩胛下角线之间的穿刺点，成功穿刺后，使用筋膜扩张器沿着斑马导丝将F16的Peel-away鞘留住并建立经皮肾通道。输尿管硬镜经过肾盂定位输尿管上段结石，使用钬激光击碎结石，由灌注泵的高压水流将结石冲出，钳夹将结石夹出。手术后，留置双J管和肾造瘘管，2 d后拔除导尿管，5 d后拔除肾造瘘管。

RLUL组:采用气管插管全身麻醉后，患者取侧卧位，在腋后线第12肋下开小口，腰背筋膜由血管钳钝性分离；扩张之后的间隙放入自制气囊，将腋前线肋缘下和腋中线髂棘上分别开小口作为操作孔，将操作机械放入；向腰大肌内侧游离，找到输尿管结石位置，将输尿管切开，将结石取出并放入F6双J管，用4-0可吸收缝合线将切口缝合，后腹腔放置负压引流管，2 d后拔除导尿管，3～5 d后拔除引流管［2］。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、术中出血量、住院时间、结石一次清除率和并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS16.0软件进行统计分析，组间比较采用t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2组患者手术均获成功，无器官损伤。术后体温异常（超过38℃）5例（NPCNL组 3例、RLUL组 2例），对症治疗后体温恢复正常；RLUL组术后出现2例尿瘘。MPCNL组出现2例大出血，经过介入治疗后痊愈。MPCNL组手术时间明显少于RLUL组（P＜0.05）；RLUL组术中出血量明显少于MPCNL组（P＜0.05）；2组术后并发症、住院时间及结石一次清除率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 2组各观察指标比较

3 讨论

输尿管上段结石属于泌尿外科较为常见的疾病，以往开放手术治疗是治疗输尿管上段结石的主要方法，伴随体外冲击波碎石出现以及输尿管镜、腹腔镜、经皮肾镜等技术在泌尿外科的应用，大部分输尿管上段结石的治疗已经不需要做开放手术［3］。体外冲击波碎石可以治疗无明显梗阻以及直径小的输尿管结石；输尿管镜下气压弹道碎石主要依靠机械冲击将结石击碎，加上灌流的水压，会有很大可能性移位，因此输尿管上段结石的治疗主要采用MPCNL以及RLUL。

最近几年，MPCNL逐渐在国内开展，这种技术可以弥补输尿管镜处理输尿管上段结石的不足，碎石成功率以及结石清除率有明显提高，且具有较低的并发症。针对输尿管上段结石，MPCNL的手术治疗效果明显，且具有微创、安全、手术成功率高等优点，可以作为治疗结石的首选方法。同时，伴随国内腹腔镜手术发展，RLUL在治疗上的安全、有效也被证实，较大的输尿管上段结石也可以通过其治疗［4］。

本研究结果显示:MPCNL组手术时间明显少于RLUL组（P＜0.05）；RLUL组术中出血量明显少于MPCNL 组（P＜0.05）；2 组术后并发症、住院时间及结石一次清除率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。笔者总结MPCNL治疗输尿管上段结石的优点在于:1）结石会导致输尿管壁上发生水肿并且产生炎性狭窄，促使梗阻部位以上有明显积水效应，穿刺定位明显，肾盂、肾盏以及输尿管上段的扩张会为经皮肾镜提供足够的操作空间；2）嵌顿结石梗阻部位以下相对狭窄，结石和碎块不容易移动位置，可以方便施展各种碎石手段，在高压循环的冲洗之下，有利于结石冲出，提高结石的清除率［5］。而RLUL术中留置输尿管双J管的操作比较困难，而且由于输尿管狭窄等病变，容易造成输尿管损伤，且双J管位置不易确定。对于嵌顿性输尿管结石,明显的肾功能损害是术中留置双J管的指征。

总之，经皮肾镜以及后腹腔镜作为安全、有效的手术方式，治疗输尿管上段结石要根据结石的具体特征，例如结石的大小、部位、停留时间、输尿管解剖的个体差异、是否为同侧肾结石等选用合理手术形式。

［1］甘伟，张少峰，贾洪涛，等.后腹腔镜治疗输尿管上段结石 35 例报告［J］.中国微创外科杂志，2008，8（6）:533-534.

［2］吴敏红，顾红勇，余知灵，等.微创经皮肾镜与后腹腔镜治疗输尿管上段结石的疗效比较［J］.实用临床医学，2012，13（1）:56-57,59.

［3］朱劲松，戴宇红，陈志洁，等.后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗肾囊肿 36 例分析［J］.安徽医学，2008，29（3）:282-283.

［4］赵海涛，刘致中，黄学宏.微造瘘经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾及输尿管上段结石［J］.中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4（1）:40-43.

［5］苏磊.后腹腔镜与经皮肾镜治疗输尿管上段结石的疗效分析［J］.中国实用医刊，2012，39（21）:56-58.