115例肠梗阻手术方式的选择及疗效

周红华，李 祺，蒙清贵

（1.湖口县人民医院外一科，江西 湖口 353250;2.广西医科大学附属肿瘤医院，南宁 530021）

肠梗阻在外科疾病中属常见病与多发病，其病因复杂、起病急、变化快，需要早期作出正确的诊断、处理，任何原因导致的延误诊治、拖延手术时机都可使病情发展加重，可出现肠绞窄、肠坏死、腹膜炎等严重并发症，严重时常危及患者的生命［1］。因此，及时判断肠梗阻的严重程度和准确选择手术时机及合适的手术方法对肠梗阻患者的预后有重要意义［2］。本文回顾性分析115例手术治疗肠梗阻患者的临床资料，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2011年10月，湖口县人民医院收治 115例肠梗阻患者，男 83例（72.18%），女 32例（27.82%），年龄1～86岁。根据既往是否有手术史，有阵发性腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便，呕吐等临床症状，X线检查均显示有肠胀气、气液面等，CT、钡灌肠诊断为肠梗阻。发病至手术时间8 h～8 d，平均（66.9±54.8）h。 术前有合并症者 39 例(33.91%)，其中高血压13例，冠心病10例，糖尿病7例,心房颤动5例，慢性支气管肺气肿4例。

1.2 手术方法

根据肠梗阻病因，如机械性（肠腔堵塞、肠管受压、肠管病变）、动力性（麻痹性、痉挛性）、血运性等肠梗阻，观察病情进展有手术适应证时及时选择相应的手术方法，手术时间（120±46）min，出血量（162±25）mL，手术方式的选择见表 1。

表1 115例肠梗阻患者的手术方式

1）粘连性肠梗阻35例。病史中5例无腹部手术史。反复发作后缓解或病程不长且腹胀不明显时选择腹腔镜下探查术15例，20例粘连性肠梗阻在保守治疗中出现腹膜炎，腹穿抽出血性腹水，开放手术解除粘连带松解20例。行扩张近端肠管减压11例，坏死肠管切除9例。

2）术前疑为肠肿瘤致梗阻24例。保守治疗无效后行手术探查，术后病理诊断为肠结直肠高中低分化腺癌分别是8、11和5例。14例行根治性手术，4例行姑息性切除术，4例肝、临近及腹壁等远处转移行回肠造瘘术，2例短路手术。其中术中行灌洗肠道准备后行Ⅰ期手术14例，Ⅱ期手术4例。

3）斜股疝嵌顿21例行切开内环口、行嵌顿疝松解、疝囊高位结扎术。内疝3例、肠套叠8例、肠扭转10例行术中直视下复位。经热敷肠管及肠系膜根部注射普鲁卡因血远仍未恢复共行坏死肠管切除吻合术21例。

4）肠内粪便（柿石症）、未消化食物团块或蛔虫性肠梗阻3例行切开取出，肠系膜血管缺血性肠梗阻行手术探查。回盲部巨大肉芽肿2例行肠切除吻合术；内瘘1例行闭瘘；肠道结核切口疝1例行病灶切除抗结核治疗二期疝修补。

5）合并多种病因肠梗阻的治疗:本组中2例粘连性肠梗阻合并结肠肿瘤，1例肠粘连并肝曲结肠肿瘤行粘连松解右半结肠切除，1例反复发作慢性阑尾炎并肝曲结肠肿瘤行阑尾切除、右半结肠切除。

1.3 统计学方法

应用SPSS16.0统计软件，粘连、肿瘤、腹外疝前三位肠梗阻并发症比较采用R×C表χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果及术后并发症

本组病例89例术后治愈出院。术后并发症19例（16.52%）:切口感染 6例（5.21%），肺部感染 4例（3.48%），吻合口瘘 5例（4.35%），术后出血 1例（0.87%），腹腔感染3例（2.6%）。死亡7例，病死率5.21%。详见表2。未行长期随访。

2.2 肠梗阻类型

115例肠梗阻的种类见表3。所有患者均术后确诊为肠梗阻，从表3可以看出粘连性肠梗阻、肿瘤性、斜股疝嵌顿为前三位病因，且这三类肠梗阻并发症发生率差异无统计学意义（χ2=-0.60，P=0.504）。

表2 19例发生术后并发症患者的情况例

表3 115例肠梗阻种类

3 讨论

3.1 手术适应证

手术目的是解除梗阻、保持肠管通畅、恢复血运、减少毒素吸收加强抗感染治疗，减少并发症。手术适应证的判断笔者遵循以下原则［3-4］:1）腹痛呈持续性，呈进行性加重。2）腹膜炎体征。3）腹胀不对称，可及孤立胀大肠襻。4）呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物为血性或腹穿液为血性液体。5）X线见孤立肠襻不因时间推移而改变位置。

肠梗阻患者的观察与治疗都应界定在急诊手术的范畴内，如何在出现绞窄性肠梗阻前手术？有作者［5］主张单纯性肠梗阻保守治疗24 h不缓解，或反而加重或有频繁、剧烈，解症药物不能缓解腹痛时，即使没有绞窄，也应抓紧手术。而对老年人、小儿肠梗阻手术指征应放宽,不应过分强调典型症状,以免错过最佳手术时机［3］。由于梗阻没有完全去除，过长保守治疗时间常会恶化患者全身情况，及时手术才能彻底有效地解除梗阻［6］，理由主要有:1）保守治疗无效者只有手术解除梗阻才能获得治愈。2）过分强调胃肠减压等非手术治疗，不适当地拖延手术时间，有悖外科治疗原则，常会导致肠绞窄等出现，本组3例出现血运性肠梗阻死亡。3）术前诊断绞窄性肠梗阻并非容易,即使是有经验的外科医生,术前诊断为单纯性机械性肠梗阻的病例中，约1/3手术证实为绞窄性肠梗阻［7］。4）对于有腹部手术史的肠梗阻患者,绝不能简单、武断地认为仅是单纯性肠粘连或肠痉挛而忽视合并肠扭转、内疝形成或肿瘤所致机械性肠梗阻的可能，并考虑可能同时存在多种病因，本组病例2例结肠肿瘤合并粘连性肠梗阻。

3.2 手术方法

1）粘连松解，肠切开取粪石、蛔虫等，肠套叠或肠扭转均采用复位，病程不长且腹胀不明显时使用腹腔镜下探查术［8－10］。 Ghosheh 等［11］综合分析腹腔镜手术治疗1061例急性肠梗阻的文献资料,其手术成功率达 66.0%,中转率 33.5%，因此腹腔镜粘连松解术被认为是一个有希望的治疗早期粘连性肠梗阻的方法。本组病例腹腔镜下处理粘连15例。

2）肠切除（坏死肠管切除、左右半结肠切除）、短路手术、肠造口或外置术等。对可疑肠管是否坏死，经热敷肠管及肠系膜根部注射普鲁卡观察30 min，血运仍未恢复行坏死肠管切除吻合术21例，符合肠切除吻合适应证［1］。结直肠肿瘤所致肠梗阻，相关文献［12］报道老年人保守治疗无效常为肿瘤所致，结肠癌并梗阻占10%～30%。本组24例（占20.7%）肠肿瘤均行手术治疗，其中Ⅰ期手术14例，Ⅱ期手术4例，手术原则借鉴以下主张:右半结肠癌梗阻Ⅰ期吻合，无充分术前准备经术中清洗肠道，也可行Ⅰ期吻合［13］，术中行充分肠减压和顺行封闭式结肠灌洗，Ⅰ期切除吻合是安全可靠的［14］。

本组肠粘连、肠肿瘤和嵌顿疝为前三位病因，McEntee等［15］回顾比较了西方国家过去50年肠梗阻患者的病因，发现梗阻原因变化很大，绞窄性疝占25%，腹内恶性肿瘤占26%，肠粘连占32%，并提出肠粘连是急性肠梗阻的主要原因，且认为疝和腹内恶性肿瘤引起的肠梗阻多见于老年人，而这些老年人同时伴有相当多的并发病。

3）肠梗阻术后的并发症较多，如切口感染、肺部感染、吻合口瘘等，本研究显示肠粘连斜、股疝嵌顿淡和肿瘤肠梗阻并发症差异无统计学意义（χ2=－0.60，P=0.504）。 从发病至手术时间 8 h～8 d，平均（66.9±54.8）h。本组死亡 7 例，病死率 5.21%，与宋荣辉等［16］报道病死率 5%～10%相符。也有文献［2］报道，从Logstic回归分析表明随着术前总延误时间的延长，术后并发症的发生率不断上升，发生并发症的风险不断增加，术后住院时间、术后发热时间、住院费用以及术后并发症的发生率与术前总延误时间呈正相关。

综上所述，肠粘连、肠肿瘤和嵌顿疝是肠梗阻的三大病因，早期诊断，及时选择合适的手术，宁早勿迟，能够降低并发症与病死率。

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