钬激光、冷刀内切和汽化电切治疗尿道狭窄的效果比较

张鲁忠，董国勤 ，徐 勇

（上海交通大学附属第九人民医院a.奉城分院泌尿外科，上海 201411；b.泌尿外科，上海 200011）

男性尿道狭窄（male urethral stricture）为泌尿外科临床的常见病症，是由各种原因引起尿道上皮或其下的尿道海绵体形成瘢痕，从而引起尿道管腔变小；或因外伤使尿道分离，而在分离处导致纤维化使尿道管腔完全闭锁的一类疾病。根据致病因素的不同将本病分为3种类型，即先天性尿道狭窄、外伤性尿道狭窄及炎症性尿道狭窄［1］。从此角度对该疾病进行更深层次的审视后可以发现，近年来外伤事故与男性尿道炎症发病率持续升高并频繁应用腔内泌尿器械的情况下，尿道狭窄在男性的发病率中也表现出了明显的上升趋势；再加上尿道及其周边组织在解剖结构与功能两方面均具有一定的特殊性，因此，本病更是成为了泌尿外科医师在其临床工作中需要时常面对的相对较棘手的问题之一［2］。但男性尿道狭窄的临床治疗方法还是比较多的，如尿道扩张、尿道修补及采用自体组织行尿道重建等，其中开放式尿道重建术的远期疗效已得到人们的普遍认可，但此类方法不仅要求术者具有较高的操作技巧，而且还存有手术时间较长与术中创伤较大等缺陷，同时部分患者也很容易出现感染与再狭窄的情况，甚至将导致发生尿瘘与勃起功能障碍等对患者生活质量造成严重影响的并发症［3］。而之后发展起来的腔内治疗因兼具创伤小、可重复以及并发症少等诸多优势而逐渐替代开放术式，成为了治疗本病的首选方法，如冷刀内切开与汽化电切术等。但时至19世纪90年代钬激光应用于临床后，学术界对各种治疗方法的应用优劣性评价不一［4］。为了进一步了解钬激光、冷刀及汽化电切3种方法治疗男性尿道狭窄的实际临床效果，本研究对上海交通大学附属第九人民医院，2008年1月至2012年12月收治的79例尿道狭窄患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本院住院治疗的尿道狭窄男性患者79例，均经尿道造影确诊。年龄12～76岁，平均（43.8±10.6）岁，病程 1 个月～17 年，平均（6.8±1.2）年。 临床表现:主要为排尿困难、尿线变细等。致病原因:会阴部跨骑外伤44例（55.7%），尿道炎症16例（20.3%），接受前列腺手术进行相关治疗13例（16.5%），医源性创伤6例（7.6%）。狭窄发生部位:球部及球膜部 32例（40.5%），阴茎部 27例（34.2%），前列腺部11例（13.9%），膜部6例（7.8%），膀胱颈口3例（3.8%）；狭窄长度:0.4～3.6 cm，平均（1.4±0.7） cm，其中＜1.0 cm者 15 例（19.0%），1.0～2.0 cm 者 51 例（64.6%），＞2 cm者13例（16.5%）。 术前平均最大尿流率为（5.1±3.2）mL·s-1。均排除女性尿道狭窄、经病理诊断为前列腺癌或其他肿瘤、接受尿道内切开治疗2次或2次以上、尿道下裂术后出现尿道狭窄、合并有尿道会阴瘘或尿道直肠瘘的尿道狭窄及随访时间少于半年的尿道狭窄者。将79例患者按治疗方法的不同分为3组，钬激光组（30 例）、冷刀组（26 例）和汽电组（23 例）。3组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表 1。

表1 3组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 钬激光组

仪器为美国Trimedyne型钬激光治疗仪，光导纤维直径 400 μm。 相关参数设置:频率 10～20 Hz，脉冲能量 1.0～1.2 J，功率 10～24 W。

30例患者均在硬膜外麻醉下取截石位进行手术治疗，其中23例患者采用Wolf F16膀胱镜，7例患者采用Wolf F9.8输尿管硬镜。在直视下经尿道外口将镜插入尿道至狭窄段远端并确定狭窄孔后，再将F4输尿管导管或斑马导丝插入狭窄孔作为钬激光治疗仪光导纤维置入的引导管。对狭窄部位发生在尿道相对靠前的患者，选择截石位5～7点为重点切割位置，可较好地避免误将阴茎海绵体切穿而引发大量出血；对狭窄部位发生于尿道相对靠后的患者选择截石位11～1点作为重点切割位置,以免对直肠造成损伤。照上述方法切开后，再根据瘢痕的具体情况来确定适宜的深度将狭窄段切通，随即将膀胱镜推进膀胱，推进困难者可换用输尿管镜，在退镜时再对狭窄段的创面实施一定修正处理。如狭窄程度较高甚至几乎完全闭锁者，可采用尿道扩张器经膀胱造瘘处进到尿道内口作为引导。对狭窄或闭锁段相对长的患者在行瘢痕组织切除时均应严格遵循先少后多、由远及近以及逐渐扩大的原则，直至完全切除。术后置管导尿的时间视患者具体情况而定，通常为1～4周。

1.2.2 冷刀组

26例患者手术麻醉方法与术中体位均与钬激光组相同，选用德国Wolf冷刀，插内镜至尿道狭窄处并通过水流冲洗切入狭窄孔后，再经冷刀端口将F4输尿管导管插入至膀胱。对狭窄部位发生在尿道相对靠前的患者，选择在截石位6点处用冷刀对瘢痕行短距离切割，以狭窄环刚好完全敞开为宜；对狭窄部位发生在尿道相对靠后的患者选择在截石位6点处用冷刀对瘢痕行短距离切割，必要时可选择3、9点位行多点的放射状切开，切割过程中同时将尿道镜向膀胱推进。如有狭窄程度较高甚至几近完全闭锁者，可先行于瘢痕处将隧道处理通畅并适当扩张，之后再在直视下经尿道用冷刀将狭窄环切开。术后尿管留置方法同钬激光组。

1.2.3 汽电组

连续硬膜外麻醉下，患者取截石位，会阴区常规消毒、铺巾。 先用国产“好克”尿道膀胱镜（F21.0°，杭州好克光电仪器有限公司）插入尿道，在窥视下寻找狭窄尿道，试插引导物（4#输尿管导管）。从膀胱造瘘管注入美兰，在尿道内根据美兰显示将引导物置入膀胱并保留，取出尿道膀胱镜。改用美国ACMI（F25.630°）连续式汽化电切镜插入尿道。根据引导物的指示，用滚轴式汽化电极在尿道狭窄12、3及9点处切除瘢痕，修平尿道内腔，并彻底止血，使汽化镜顺利进入膀胱，退出汽化镜，膀胱排空试验阳性，留置F20三腔气囊尿管3周。

1.3 观察指标

1）近期观察指标:手术时间、术中出血量以及住院时间。

2）远期观察指标:主要以患者术后最大尿流率、术后尿道扩张时间、再次手术例数及患者对治疗满意度情况来评价其临床治疗效果。尿流率在患者尿管拔出后即刻进行测定，并在术后1、3、6、9和12个月多个时间点定期复测，再之后每半年复测1次。术后3个月复查尿道造影，若造影检查结果不理想，同时仍伴有排尿不畅以及最大尿流率＜15 mL·s－1的情况，则应考虑再次手术。

1.4 统计学方法

2 结果

3组患者均一次性顺利完成手术，术中未发生大出血等情况，术后在导尿管拔出后均能自行排尿，无阴茎海绵体组织损伤及假道形成。3组共有11例发生有排尿轻微不适与中度会阴不适，均未经任何特殊处理于1～3 d内自行缓解。

2.1 3组近期观察指标的比较

钬激光组手术时间显著高于冷刀组与汽电组，出血量低于冷刀组与汽电组（P＜0.05 或）；3 组住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 3组患者近期观察指标的比较

表2 3组患者近期观察指标的比较

*P＜0.05 为冷刀组、汽电组比较。

组别 n 手术时间t/min 术中出血量V/mL 住院时间t/d钬激光组 30 44.4±14.6* 30.7±11.3* 4.1±0.8冷刀组 26 29.3±7.8 39.6±23.2 3.9±1.2汽电组 23 31.5±6.9 82.4±26.7 3.8±1.3

2.2 3组远期观察指标结果的比较

3组患者在术后均给予6个月～3年的随访，平均（1.8±0.8）年。 钬激光组术后最大尿流率、术后尿道扩张时间、再次手术例数及患者对治疗满意度情 况等均优于汽电组及冷刀组（均P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者远期观察效果的比较

3 讨论

就尿道狭窄的临床发生情况来看，患者绝大部分为男性，女性患者非常少见，再基于男性尿道特殊的解剖结构与其功能的特殊性使得尿道狭窄向来为泌尿外科医师的难题之一。因此，笔者仅选择了男性尿道狭窄患者作为了本研究之对象。

如前文所述，目前临床治疗尿道狭窄的方法应该说还是比较多的。传统的尿道扩张虽易于掌握且方法也较为简单，但治疗成功率较低，尤其对某些狭窄程度较重的患者更是收效甚微，甚至有较高的概率导致假道形成或造成新的额外创伤，临床医师普遍建议此方法对本病患者行先期治疗或后续治疗尚可，不宜作为主要治疗术式［5］。与传统的尿道扩张比较而言，开放尿道修复术以及利用舌或颊黏膜等自体组织行尿道替代重建术，其疗效虽相对令人满意，但仍存在手术创伤较大且并发症较多的弊端，其中术后出现勃起功能障碍更是导致患者满意度不高的不良预后结局之一，其发生率为33%～58%［6］。对此，多数具丰富临床经验的学者认为，最好将此类术式的适应证局限在接受过多次腔内手术但均失败，或是尿道狭窄段较长、复杂程度较高的患者［7］。在之后的一段时间，腔内手术因其具有创伤小、可重复、并发症相对更少等的优点而逐渐取代了开放手术，成为尿道狭窄的首选术式。冷刀内切作为腔内手术开展的早期方法在临床应用中取得了一定成绩，但普遍存在有高复发率和高二次手术率的情况，就本研究结果来看，冷刀组的再次手术率为30.8%，与国外的相关报道［8－9］比较接近。 究其原因，笔者认为可归结为以下两方面的原因:1）尿道膀胱镜具有相对更粗的镜体结构，因此难以在切割前通过狭窄环，同时经冷刀切开后往往伴有相对更大量的出血，可在一定程度上干扰后续切割术野，继而可导致发生切割瘢痕组织不充分的情况。2）不能更好、更均匀地对瘢痕组织进行修复处理，进而诱发局部瘢痕组织的过度增生而最终再次导致尿道出现狭窄。

随着近些年来电切技术应用到临床后，对尿道狭窄患者实现了瘢痕组织的彻底切除，同时也更有利于缩短尿道黏膜上皮形成的时间。但该项技术所产生的新问题就是其器械会产生比较高的温度，可不同程度地对切除部位的周围组织造成损伤，使其本身也成为了产生瘢痕的原因，而仍不能将狭窄复发率控制到理想水平。有报道［10］指出，汽化电切其术中的切除深度往往不能较好地掌握，因此容易导致深度烧灼后形成新的瘢痕再次引发狭窄的情况，同时在操作中还更易对直肠、尿道外括约肌造成额外的电凝伤害而引发出血，甚至有加大损伤尿道海绵体的风险。本研究中汽电组患者出血量严重偏多也多数是因为上述原因造成的。

基于以上分析，相比之下应用输尿管镜配合钬激光技术治疗尿道狭窄有明显的优势:1）在观察尿道情况确定狭窄部位时，应用较粗的内镜有时达不到狭窄的远端，不能观察到尿道的狭窄情况，如强行推进可造成尿道损伤。而输尿管镜较细，容易到达狭窄部位，可观察到尿道的全貌，了解假道与真性尿道的关系，从而易发现狭窄处的孔洞并置入导丝或置入导管引流。2）钬激光为固体激光，波长2100 nm，是一种新的外科手术激光，其工作物质钬激光采用稀有元素钬同YAG水晶结合，以脉冲方式发射，其能量可以大量被水吸收，作用均匀一致，热损伤主要在表层组织中产生，组织穿透深度仅为0.4 mm，脉冲发射时间极短，仅 0.25 ms，瞬时功率可达10 kW，释放热量极少，脉冲时间远远低于热传导时间。因此，术中可达到非常精确的组织解剖层次与清晰的手术野，对周围组织的热损伤范围小，切除组织的创面及周围呈无焦灼样外观，切割功能强，可达到精确解剖层次，导致穿孔及周围组织损伤的可能性小，创面新鲜，术后无坏死组织脱落及瘢痕组织形成。钬激光对组织的汽化切割、切开及止血同时完成，故术中基本无出血，治疗痛苦小、创伤小及恢复快。从本研究结果来看，虽然钬激光切除术的手术时间均比其他2种方法更长，但笔者认为，仅仅以此换得其他方面更多、更为满意的治疗效果是绝对值得的。

综上所述，行内镜下钬激光切除术治疗尿道狭窄与冷刀切开术和汽化电切术比较均具有明显的优势，是一种治疗尿道狭窄疗效更好，可靠性、安全性更高的的理想方法。

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