血管内覆膜支架置入与动脉栓塞治疗肝胆胰外科术后出血的疗效对比

沈宁佳 邱应和 史嵩 张永杰

(第二军医大学附属东方肝胆外科医院胆道二科，上海 200438)

迟发性出血是肝胆胰外科术后最为严重且致命的并发症，多由局部胰瘘、胆瘘等继发感染侵蚀局部血管致血管破裂引起。迟发性出血既往以手术治疗为主，随着介入诊疗技术的发展，动脉栓塞的应用越来越多，而近年来血管内覆膜支架置入技术已成为治疗肝胆胰外科术后迟发性出血的一种新的手段。本研究回顾分析了经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)治疗的28例腹部大手术术后出血患者的临床资料，比较上述两种介入治疗方法的止血效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 第二军医大学附属东方肝胆外科医院2008年5月—2013年1月经DSA治疗28例肝胆胰外科术后迟发性出血患者，其中男性22例，女性6例;中位年龄55岁(41～74岁)。腹部手术均在第二军医大学附属东方肝胆外科医院实施，其中胰十二指肠切除术19例，胆囊及肝外胆管切除+淋巴清扫+胆肠吻合术4例，左半肝切除术1例，左半肝及左尾叶切除+胆囊及肝外胆管切除+淋巴清扫+胆肠吻合术4例。术后出血时间3～55 d，平均20.3 d。28例患者中，腹腔内出血15例，消化道出血(包括呕血、黑便、胃管或T管引流血性液体)15例，其中5例同时表现为腹腔内出血和消化道出血，仅表现为腹痛及血红蛋白下降者2例，无明显临床症状但CT提示肝动脉瘤者1例。

1.2 方法 所有患者均行DSA，经右侧或左侧股动脉穿刺插管，行肠系膜上动脉及腹腔干造影。根据治疗方法不同分为动脉栓塞组(n=17)和血管内覆膜支架置入组(n=11)。动脉栓塞组应用不锈钢弹簧钢圈及明胶海绵，血管内覆膜支架置入组应用德国BARD公司生产的Fluency plus 6 cm或8 cm血管内覆膜支架。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。分类变量采用卡方检验，生存分析采用Cox回归及Kaplan-Meier生存曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 出血部位 经DSA行肠系膜上动脉及腹腔干造影后共发现33处出血，其中肝总动脉出血10例，胃十二指肠动脉残端出血9例，右肝动脉出血4例，左肝动脉出血1例，胃左动脉出血3例，腹腔干出血1例，肠系膜上动脉分支出血4例，胰腺残端小动脉出血1例。

2.2 治疗结果及存活率 动脉栓塞组患者中行1次栓塞9例、2次栓塞7例、3次栓塞1例，其中止血成功9例(52.9%)。8例止血失败的患者中5例患者于当天行剖腹探查止血术，另3例患者行保守治疗，再次手术率29.4%。血管内覆膜支架置入组患者中1次止血成功10例(90.9%)。1例止血失败的患者未行剖腹探查止血术治疗;止血成功的10例患者中1例行血管内覆膜支架置入术后37 d因再次出血而行剖腹探查止血术，再次手术率9.1%(另1例行血管内覆膜支架置入术后36 d因肠漏而行结肠修补及空肠造瘘术，未计入因出血而再次手术患者中)。血管内覆膜支架置入组止血成功率明显优于动脉栓塞组，差异有统计学意义(P=0.049)，再次手术率差异无统计学意义(P=0.355)，见表1。动脉栓塞组患者中5例肝功能衰竭，5例总胆红素及转氨酶明显升高(较行DSA前升高2倍以上)，2例发生肝脓肿及胆汁瘤，病死11例。血管内覆膜支架置入组患者中1例出现肝功能衰竭，5例出现总胆红素及转氨酶升高，2例发生肝脓肿，病死2例。动脉栓塞组存活率为35.4%(6/17)，明显低于血管内覆膜支架置入组［81.8%(9/11)］，差异有统计学意义(P=0.034)，见表1、图1。

表1 两组治疗结果及存活率比较 (n，%)

图1 两组患者存活率比较(Kaplan-Meier生存曲线)

经Cox回归分析，分组、是否行再次手术及止血是否成功对存活率有显著影响，差异均有统计学意义;栓塞次数对于存活率无明显影响，见表2。

表2 Cox回归分析结果

3 讨 论

肝胆胰外科手术常见的出血部位主要为肝总动脉、胃十二指肠动脉残端。本研究中肝总动脉出血10例(35.7%)，胃十二指肠动脉残端出血 9例(32.1%)。

随着介入诊疗技术的发展，动脉造影术因其创伤小、定位准确、操作时间短、安全可靠而成为诊断及治疗外科术后出血的首选方法，一旦术中造影后明确为动脉性出血或动脉瘤形成等，即刻可行动脉栓塞止血［1-3］。但是，行肝动脉栓塞后肝脏供氧受到很大影响，且因大量出血后内脏器官供血、供氧不足等易造成术后肝功能不全甚至衰竭;而胆道系统缺血则易引起肝内胆管坏死、胆汁瘤及肝脓肿形成。本研究中动脉栓塞组术后发生肝功能衰竭5例，肝脓肿及胆汁瘤2例。

近年来，血管内覆膜支架逐渐应用于临床，血管内覆膜支架可以在保证隔绝出血部位的同时保证动脉主干血流的通畅，同时可在一定程度上隔绝受感染腐蚀的部分血管，有支架支撑的血管壁即使再次受到腐蚀，也不易发生再次出血。本研究中，血管内覆膜支架置入组在止血成功率、存活率方面均优于动脉栓塞组;但两组再次手术率差异无统计学意义，可能与病例数少有关。

血管内覆膜支架也存在一定的局限。由于覆膜支架的柔顺性有限，是否能顺利到达出血部位是首要的考验［4］。覆膜支架最早用于冠状动脉介入手术时，Mori等［5］报告17%的患者由于血管迂曲，冠脉动脉支架柔顺性不够而无法通过迂曲的血管到达病变部位，使介入治疗失败。从解剖学上来看，肝总动脉在分出胃十二指肠动脉之后、分出左右肝动脉之前多有一个明显的向上转折角度，当此转折角度较大时，往往难以将支架送入远端，即使勉强将支架送入远端，但因距离常见出血部位反而易致出血。本研究中就有1例患者行血管内覆膜支架置入后止血成功，但支架头侧距离出血部位较近(仅1 cm左右)，5周后再次出血，后经再次手术止血后好转。另外，支架释放后的实际长度难以精确控制，长度过长时易损伤部分动脉分支，本研究中有2例术后发生肝脓肿的患者即是因为支架释放后长度超出预期长度较多而损伤了右肝动脉所致。故当出血部位位于分支较多、分支管径较小的肠系膜上动脉等血管时，血管内覆膜支架可能并不是最好的选择。

综上所述，血管内覆膜支架置入因创伤小、定位准确、操作时间短、安全可靠而成为诊断及治疗肝胆胰外科手术术后出血的首选，但当置入血管分支较多、管径较细时，应慎重决定治疗方法。

［1］Liu C，Qiu YH，Luo XJ，et al.Treatment of massive pancreaticojejunal anastomotic hemorrhage after pancreatoduodenectomy［J］.World J Gastroenterol，2009，15(13):1625-1629.

［2］Tanaka K，Ohigashi H，Takahashi H，et al.Successful embolization assisted by covered stents for a pseudoaneurysm following pancreatic surgery［J］.World J Gastrointest Surg，2010，2(9):295-298.

［3］Sugimoto H，Kaneko T，Ishiguchi T，et al.Delayed rupture of a pseudoaneurysm following pancreatoduodenectomy:report of a case［J］.Surg Today，2001，31(10):932-935.

［4］周兵，刘林祥，李明华，等.犬肝内动脉覆膜支架置入的实验研究［J］.介入放射学杂志，2007，16(9):618-622.

［5］Mori T，Kazita K，Chokyu K，et al.Short-term arteriographic and clinical outcome after cerebral angioplasty and stenting for intracranial vertebrobasilar and carotid atherosclerotic occlusive disease［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(2):249-254.