局部麻醉伴或不伴清醒镇静行超声支气管镜检查的对照研究

张琴 翁薇琼 孙加源 郑筱轩 滕家俊 韩宝惠

(上海交通大学附属胸科医院内镜室，*呼吸内科，上海 200030)

支气管内超声引导下经支气管针吸活检术(EBUS-TBNA)是一种通过应用超声支气管镜获得胸内淋巴结或气道旁病灶病理标本的微创方法，近10年来得到广泛应用［1-3］，但超声支气管镜不能经鼻操作，而经口操作会给患者带来更多不适［4-5］。以往该手术常于全身麻醉后进行，需要建立人工气道［6］，术中患者无任何不适，但存在术后恢复时间较长，费用较高等缺点，因此，目前多采用局部麻醉伴或不伴清醒镇静的方法［1，7］。但是，清醒镇静所应用的咪达唑仑和芬太尼等在门诊不能得到，且在应用时需开放静脉通道，增加治疗费用。我院内镜室多采用单纯局部麻醉方式，其在门诊即可操作，费用较低，术后患者即可离院，安全性较好。本研究分析并比较了应用两种麻醉方法进行EBUS-TBNA时，患者的满意度、耐受度及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7月—10月在上海市胸科医院行EBUS-TBNA的60例患者。入选标准:(1)年龄18～80岁，神志正常，需要行EBUS-TBNA检查;(2)术前血常规、凝血象、血生化、传染病标准、心电图、肺功能检查正常;(3)为首次接受此项检查，经胸部CT或者PET-CT未能明确病因而行EBUS-TBNA者;(4)签署知情同意书。排除标准:全身麻醉状态、伴有认知障碍及其他不适合进行呼吸内镜检查的患者。将60例患者按随机单盲法分为2组:A组行局部麻醉伴清醒镇静，B组行局部麻醉不伴清醒镇静，每组30例。A组:男性22例，女性8例;年龄39～73岁，平均(58.50 ±7.02)岁;体质量(61.23±9.25)kg。B 组:男性 19例，女性11例;年龄31 ～74 岁，平均(56.93 ±11.45)岁;体质量(63.43 ±9.06)kg。两组患者年龄、性别、体质量差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 操作方法 EBUS-TBNA于气管镜室进行，手术过程中，鼻导管持续供氧5 L/min，连续监测生命体征。患者先行普通气管镜检查，清理呼吸道，如诊断需要行活检、毛刷、冲洗等，退出气管镜，行EBUS-TBNA检查(超声支气管镜BF-UC160F-OL8，由日本Olympus公司生产)。两组均于术前应用7%利多卡因喷雾剂22.5 mg进行口咽部黏膜麻醉后行普通支气管检查，可根据患者反应于气道内追加2%利多卡因维持局部麻醉。A组在退出普通气管镜后，肌内注射哌替啶25 mg，并于超声支气管镜进入声门前静脉注射咪达唑仑(0.05 mg/kg)进行清醒镇静;超声支气管镜进入气道内后，根据患者气道反应追加2%利多卡因;B组不应用咪达唑仑和哌替啶，而用等量0.9%氯化钠液体作为空白对照。

1.2.2 观察指标 记录利多卡因、咪达唑仑、哌替啶用量，操作过程中患者的生命体征变化，穿刺次数，操作时间。术后患者神志恢复至改良Aldrete评分9～10分时，进行满意度和耐受度不记名答卷。满意度调查问卷应用5分利克特量表进行评价，其内容为:如果病情需要，患者是否愿意回来再做一次;具体评分为:明确不回来5分，可能不回来4分，不确定3分，很可能回来2分，肯定回来1分;分值越低满意度越高。耐受度调查问卷应用3分利克特量表进行评价，内容包括:操作时是否感觉不适，是否有呼吸困难、咳嗽、胸痛;具体评分为:没有1，轻度 2，严重 3;分值越低，耐受度越高［4，8］。EBUS-TBNA术后观察患者是否出现气胸、纵隔气肿、出血、气道痉挛、喉痉挛、低氧、感染、气道损伤等并发症，并计算其发生率。通过病理结果和临床随访，作出最终诊断，计算EBUS-TBNA诊断准确率。

1.3 统计学处理 运用SPSS 11.5作统计分析。组间率的比较采用χ2检验;计量资料以表示，组间比较采样t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的气管镜检查情况 两组病例普通气管镜操作时间、活/刷检比例，EBUS-TBNA操作时间、次数，2%利多卡因应用量均无差异统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 两组患者的气管镜检查情况()

表1 两组患者的气管镜检查情况()

2.2 两组患者的生命体征变化 两组普通气管镜检查术前血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率、心率、血压差异均无统计学意义(P＞0.05)。A组EBUS-TBNA术前、术中、术后 SPO2显著低于 B组(P＜0.01);A组EBUS-TBNA术中呼吸频率显著低于B组(P＜0.05);两组心率在EBUS-TBNA术前、术中、术后差异均无统计学意义;A组收缩压在EBUSTBNA术前和术中低于B组(P＜0.05);两组舒张压在EBUS-TBNA术前、术中、术后差异均无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

2.3 两组患者的满意度及耐受度 A组满意度调查问卷结果为肯定回来18例，很可能回来3例，不确定6例，可能不回来3例;B组肯定回来17例，很可能回来5例，不确定6例，可能不回来2例。两组满意度调查问卷评分差异无统计学意义(P＞0.05)。两组耐受度调查问卷中单项内容评分和总分差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组患者的生命体征变化()

表2 两组患者的生命体征变化()

表3 两组患者的满意度及耐受度比较()

表3 两组患者的满意度及耐受度比较()

2.4 两组患者的并发症发生率 两组患者操作过程中除内窥镜穿刺点少许出血外，未发现气胸、纵隔气肿、纵隔大血管破裂出血等严重并发症。

2.5 两组诊断准确率 A组肺癌26例，诊断22例;炎性反应2例，诊断2例;结核1例，诊断1例;结节病1例，诊断1例。A组诊断准确率为93.33%。B组肺癌17例，诊断14例;7例结节病，诊断4例;炎性反应3例，诊断3例;结核2例，诊断2例;淋巴瘤1例，诊断1例。B组诊断准确率为90%。但两组诊断准确率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

超声支气管镜检查具有以下特点:插入部位直径6.9 mm(大于普通气管镜)，不能经鼻操作，需经口操作;视野角度为前方斜视35度，操作难度高于普通气管镜;由于需多次穿刺不同部位淋巴结，操作时间长;穿刺时紧贴气管黏膜，患者不适感强烈。因此，需要寻找一种较好的麻醉方法来辅助超声支气管镜操检查，使患者可耐受、减少并发症，并提高操作成功率。

清醒镇静(中度镇静)在国外气管镜检查中广泛应用。临床上常通过联合应用苯二氮卓类和阿片类制剂达到清醒镇静的目的，两种药物协同作用可以提高患者耐受度，降低咳嗽等应激反应［5，9］。本研究中，两组患者的满意度和耐受度、诊断准确率和并发症发生率差异无统计学意义。但本研究中，A组EBUS-TBNA术前或术中SPO2、呼吸频率、心率、收缩压低于B组，提示对操作前因紧张导致血压过高的患者，可辅助应用清醒镇静的麻醉方法。

已有研究［10］表明，在行普通气管镜检查时，应用镇静药物与否对并发症的发生和患者的舒适度无影响。本研究中，在行EBUS-TBNA检查时，两组患者的满意度、耐受度没有差异，可能的原因为:(1)操作医师和护士的操作熟练、无效动作少、操作时间短，因而对患者的刺激较小;(2)护士的术前宣教到位;(3)利多卡因局部麻醉可明显减少咳嗽频率和镇静药物应用量［11］;(4)本研究在行超声支气管镜检查前先行应用普通气管镜进行管腔的检查和麻醉，这有利于后续超声支气管镜检查的顺利进行;(5)两组EBUS-TBNA操作的平均时间均在20 min内;(6)本研究应用咪达唑仑(0.05 mg/kg)的剂量偏小，可能也是导致两组患者的满意度和舒适度差异无统计学意义的原因之一。因此，今后应进一步开展大规模、多中心的随机对照研究比较两种麻醉方法下患者的满意度和耐受度。

［1］孙加源，韩宝惠，张俭，等.超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)对肺癌的诊断价值［J］.中国肺癌杂志，2010，13(5):432-437.

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