超声评价颈动脉内膜剥脱术和支架置入术后颈动脉再狭窄的价值

徐皙婷 李超伦 何婉媛 王文平 林希元

(1.复旦大学附属中山医院超声科，上海 200032;2.广西壮族自治区南宁市第一人民医院超声科，广西南宁 530022)

颈动脉狭窄(特别是中重度狭窄)作为缺血性脑卒中的一个可干预的危险因素而越来越受到临床重视，颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)和支架置入术(carotid artery stenting，CAS)是治疗颈动脉狭窄较为有效的方法。彩色多普勒超声作为一种简单、无创、价廉的检查方法在颈动脉狭窄疾病的术前评估及术后随访中扮演着重要的角色。本研究对53例中重度颈动脉狭窄患者实施CAS或CEA手术前后的彩色多普勒超声检查结果进行回顾分析，旨在探讨超声评价CAS和CEA术后颈动脉再狭窄的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月—2010年12月在复旦大学附属中山医院经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)确诊的53 例颈动脉中重度狭窄患者，其中男性45例，女性8例;年龄56～82岁，平均(71.1±7.9)岁。53例患者共62支血管行 CAS或 CEA，其中 41支血管行CAS，21支血管行CEA。术后随访3～24个月，平均12个月。

1.2 方法

1.2.1 实验仪器 荷兰 Philips公司 iU22彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头及凸阵探头，探头频率分别为9 ～13 MHz、3.5 ～5 MHz。

1.2.2 检查方法 患者取仰卧位，颈部放松偏向对侧，充分暴露受检部位，探头置于胸锁乳突肌前缘，从锁骨上窝颈总动脉起始处开始，纵横切面，依次对患侧颈总动脉(common carotid artery，CCA)、CCA 分叉部、颈内动脉(internal carotid artery，ICA)、颈外动脉进行检查。检测项目包括:CAS或CEA手术前后患侧颈动脉内中膜厚度、是否有斑块、斑块性质及大小;患侧ICA狭窄处内径、ICA狭窄处收缩期峰值流速(ICA peak systolic velocity，PSV ICA)、ICA 舒张末期流速(ICA end diastolic velocity，EDVICA)及 CCA收缩期峰值流速(PSVCCA)。检查过程中尽量保证血管二维图像显示清晰，检测血流速度时，将取样容积置于所要检测血管的中心，并保证超声束与血流方向之间的夹角≤60°。采用“北美症状性CEA试验协作组”NASCET方法计算再狭窄率。参照NASCET狭窄诊断标准:＜50%为轻度狭窄，50% ～69%为中度狭窄，70% ～99%为重度狭窄;依据2003年美国放射超声会议所定标准判断颈动脉狭窄程度，轻度狭窄:PSVICA＜125 cm/s，可见斑块或内膜增厚，PSVICA/PSVCCA＜2.0;中度狭窄:125 cm/s＜ PSVICA≤230 cm/s，2.0 ＜ PSVICA/PSVCCA≤4.0;重度狭窄:PSVICA ＞230 cm/s，PSVICA/PSVCCA ＞4.0。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，2样本均数比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后随访发现，62支血管中52支无明显再狭窄，血管内径均明显增宽，PSVICA显著降低，见表1。10支血管出现不同程度的再狭窄，发生率为16.1%(10/62)，血管内径及PSVICA较术前无明显改变，见表2;其中8支再狭窄血管发生在CAS后，2支在CEA后。术后10支再狭窄血管的PSVICA、EDVICA及PSVICA/PSVCCA较52支无明显狭窄血管明显增高(P＜0.01)，见表3。以PSVICA/PSVCCA≥2作为诊断标准，其预测术后再狭窄≥50%的敏感性和特异性分别为80.0%和98.1%。

表1 52支无明显再狭窄血管治疗前后的超声指标比较()

表1 52支无明显再狭窄血管治疗前后的超声指标比较()

表2 10支再狭窄血管治疗前后的超声指标比较()

表2 10支再狭窄血管治疗前后的超声指标比较()

表3 无明显再狭窄血管与再狭窄血管PSVICA、EDVICA、PSVICA/PSVCCA 比较()

表3 无明显再狭窄血管与再狭窄血管PSVICA、EDVICA、PSVICA/PSVCCA 比较()

3 讨 论

颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要病因之一。研究［1］显示，70%脑血管疾病的病因与颈动脉有关，其中颈动脉狭窄或斑块脱落占60%以上。因此，正确评估颈动脉狭窄程度具有极其重要的临床意义。DSA被誉为诊断颈动脉狭窄的“金标准”，但它具有创伤、辐射及造影剂过敏等缺点，且结果易受投照角度的影响。近年来，磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)和CT血管造影(CT angiography，CTA)等无创性血管检查受到青睐，但其价格昂贵，且可引起造影剂过敏等并发症。而颈动脉超声检查具有无创性、重复性好、安全可靠、价格低廉等优点，现已成为诊断颈动脉疾病首选的检查方法。

本研究采用颈动脉超声检查对62支行CAS或CEA的狭窄颈动脉进行术后随访，发现52支血管手术后未发生明显再狭窄(狭窄率＜50%)，术后颈动脉内径较术前明显增宽，PSVICA较术前下降(P＜0.01);10支血管出现≥50%的再狭窄，术后颈动脉内径、PSVICA均未发生明显改善(P＞0.05)。有文献［2］报道，507例颈动脉狭窄患者中，242例行CAS术，265例行CEA术，CAS术后再狭窄≥50%的发生率明显高于CEA术后［2］。本研究中，8支血管(19.5%，8/41)再狭窄发生于CAS后，2支血管(9.5%，2/21)再狭窄发生于CEA后，CAS术后血管再狭窄的发生率明显高于CEA，与文献［2］报道一致。CAS术后血管异常内膜的增生、支架的弹性回缩、外力作用导致支架弯曲变形或塌陷，从而造成血管再狭窄或闭塞;而CEA术后再狭窄的主要原因在于急性血栓形成、血管内膜残留形成活瓣样栓塞、术中手术缝合造成的机械性血管狭窄等。本研究中CAS术后再狭窄的8支血管中，2支为支架内异常内膜的增生(图1)，2支为支架弹性回缩(图2)，4支因钙化斑块致支架变形或塌陷(图3)。其中1支术前诊断为右侧ICA重度狭窄，内见钙化斑块形成，术后超声随访其再狭窄处PSV达3.81 m/s，最狭窄处血管内径仅1.1 mm，DSA示支架位置正常，未见明显移位或断裂，支架内再狭窄率达85%。本研究表明，钙化斑块致支架变形或塌陷是导致CAS术后再狭窄的最主要原因。因此，采用超声对颈动脉狭窄术前评估时，应对血管狭窄程度和斑块性质进行综合考量，对于钙化斑块造成的重度狭窄，因其行CAS造成再狭窄的风险较大，可考虑行CEA治疗，以避免再狭窄的发生，提高疗效。

有文献指出，对于CAS术后≥50%的再狭窄，PSVICA/PSVCCA≥2 是最特异性指标［3］，本研究中，以PSVICA/PSVCCA≥2作为诊断标准，其预测术后再狭窄≥50%的敏感性和特异性分别为80.0%和 98.1%。

凸阵探头虽不作为颈动脉常规检查使用的探头，但其作用也不容小觑，凸振探头对ICA检测长度、PSV检测的准确性均优于线阵探头。本研究中，8支血管因患者颈部较短粗、血管位置深、动脉分叉位置过高、血管走行扭曲或无法显示狭窄远端等而采用了凸阵探头进行测量，很好地弥补了线阵探头扫查范围的不足，提高了诊断的信心和准确率(图4)。

图1 支架内异常内膜增生

图2 支架弹性回缩

图3 钙化斑块致支架变形或塌陷

图4 采用凸阵探头显示颈动脉支架全程

综上所述，彩色多普勒超声是检查颅外段颈动脉狭窄最敏感的方法，其能判断狭窄的部位、程度、斑块的性质，可用于术后随访时判断是否存在再狭窄，且可对再狭窄的原因、部位、程度等做出较为准确的判断，因此，彩色多普勒超声为颈动脉狭窄治疗方法的选择提供依据，具有很高的临床应用价值。

［1］何文.颈动脉彩色多普勒超声与临床［M］.北京:科学技术文献出版社出版，2007:11，50.

［2］Arguizan C，Tringuart L，Touboul PJ，et al.Restenosis is more frequent after carotid stenting than after endarterectomy:the EVA-3S study［J］.Stroke，2011，42(4):1015-1020.

［3］Yang BP，Clark DJ，Jaff MR，et al.Carotid duplex ultrasound velocity measurements versus intravascular ultrasound in detecting carotid instent restenosis［J］.Cir Cardiovasc Interv，2009，2(5):438-443.